Ахиллодиния

Стоимость услуг по восстановлению сухожилия

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название	Цена
Сшивание (рефиксация) сухожилий разгибателей при разрыве застарелом	178 836 руб.
Сшивание (рефиксация) сухожилий разгибателей при разрыве свежем	129 234 руб.
Сшивание (рефиксация) сухожилий разгибателей при разрыве свежем — с ретракцией сухожилий	149 058 руб.
Сшивание (рефиксация) сухожилий сгибателей при разрыве	129 234 руб.
Сшивание (рефиксация) сухожилий сгибателей при разрыве застарелом	178 836 руб.
Сшивание (рефиксация) сухожилий сгибателей при разрыве свежем — с ретракцией сухожилий	149 058 руб.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital.Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Лечение

После подтверждения диагноза разрыва ахиллова сухожилия рекомендуется направление к специалисту-ортопеду для лечения.

Лечение может быть нехирургическим (консервативным) или хирургическим. Такие факторы, как место и степень разрыва, время, прошедшее с момента разрыва, и предпочтения специалиста и пациента будут учитываться при принятии решения о том, какое лечение будет предпринято. В некоторых случаях разрыва, который плохо реагирует на нехирургическое лечение, может потребоваться операция на более позднем этапе.

Многие исследования были проведены в отношении эффективности каждого лечения. Хирургическое лечение в прошлом было наиболее предпочтительной формой лечения разрыва ахиллова сухожилия и наиболее часто использовалось в случаях полного разрыва. Недавние исследования, однако, показывают, что хирургическое лечение не обязательно приводит к более эффективному результату, чем нехирургическое лечение.

Оба вида лечения имеют свои преимущества и недостатки. Например, вероятность повторного разрыва может быть ниже при хирургическом лечении, в то время как нехирургическое лечение позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством, которые включают инфекцию раны, повреждение нерва и риски, связанные с использованием общего анестетика

Поэтому важно обсудить преимущества и недостатки каждого варианта лечения со специалистом и получить четкое объяснение того, почему было рекомендовано конкретное лечение

Восстановление

Пока используется иммобилизация, важно не наступать на ногу и держать ее в возвышенном положении во время отдыха. Это поможет уменьшить отек и способствовать заживлению

Нужно использовать костыли или трость.

После снятия иммобилизации начинается индивидуальный план реабилитации, включающий физиотерапию и специальные упражнения. Целью реабилитации является восстановление силы ахиллова сухожилия и икроножных мышц и объема движений голеностопного сустава. Можно порекомендовать избегать плоских туфель и / или поднимать каблук в обуви. Это помогает уменьшить нагрузку на ахиллово сухожилие.

Может пройти от шести месяцев до года, чтобы ахиллово сухожилие вернулось к полной силе

В течение этого времени очень важно следовать инструкциям специалиста и физиотерапевта, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение ахиллова сухожилия

Недавние исследования показывают, что более ранняя и более интенсивная реабилитация после операции приводит к большей удовлетворенности пациентов и улучшению физической функции без увеличения риска повторного разрыва.

Методы лечения разрывов ахиллова сухожилия в Израиле

Отметим, что существует два основных метода лечения такой травмы — оперативный и консервативный. Установить показания для назначения того или иного метода лечения помогают новые методы неинвазивной диагностики, в том числе УЗИ.

Проведение консервативного лечения возможно, если:

• с момента получения травмы прошло немного времени (несколько часов);
• пациент не планирует в дальнейшем заниматься спортом (например, в силу возраста);
• при сгибании подошвы стопы на угол 20 градусов УЗИ показывает полное совмещение концов сухожилия.

Суть безоперационного лечения состоит в том, что нога иммобилизуется посредством гипсовой лонгеты, брейсов, ортезов на срок от 6 до 8 недель. Носок ноги при этом вытянут, чтобы обеспечить срастание тканей сухожилия. В некоторых случаях возможна функциональная иммобилизация, при которой голеностопный сустав не полностью обездвижен. Такого рода лечение показано пожилым людям с низкой двигательной активностью, при риске плохой заживляемости операционной раны вследствие неудовлетворительного общего состояния или имеющихся заболеваний, а также в случае отказа пациента от операции.

В иных случаях израильские ортопеды рекомендуют проведение операции, при которой разорванное сухожилие будет сшито с последующим восстановлением функциональных возможностей конечности.

Причины

Ахиллово сухожилие — это мощный пучок волокнистой соединительной ткани, которая прикрепляет икроножную мышцу к пяточной кости. Когда мышца сокращается, сухожилие тянет пятку, вызывая движение ноги.

Разрыв ахиллова сухожилия происходит если нагрузка, приложенная к нему, больше, чем способность сухожилия выдерживать эту нагрузку. Обычно это происходит в результате внезапного, быстрого движения, когда происходит сильное растяжение сухожилия или сокращения мышц, например, прыжки, бег на короткие дистанции или отталкивание. Чаще всего это происходит в спорте, который требует много резких стартов и остановок (ускорение-замедление), таких как теннис, баскетбол.

Ахиллово сухожилие в среднем 15 см в длину. Большинство разрывов происходит на 3-6 см выше, где сухожилие прикрепляется к пяточной кости. Это самая узкая часть ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия наиболее распространен, когда мышцы и сухожилия не были должным образом растянуты и разогреты до тренировки или когда мышцы устали. У ахиллова сухожилия плохое кровоснабжение, что делает его восприимчивым к травмам и медленно заживает после травм. Во время упражнений количество крови, которая может попасть в сухожилие, уменьшается, что еще больше увеличивает риск разрыва.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что нет никаких предупреждающих признаков надвигающегося разрыва. Однако частые эпизоды ахиллова сухожилия (воспаление сухожилий) могут ослабить сухожилие и сделать его более подверженным разрыву.

Другие факторы, которые могут увеличить риск разрыва ахиллова сухожилия, включают в себя:

• Быть среднего возраста и мужчиной
• Плотные икроножные мышцы и / или ахиллово сухожилие
• Изменение беговой поверхности, например: с травы на бетон
• Неправильная или плохая обувь
• Смена обуви, например: с каблука на плоскую обувь.

Считается, что некоторые медицинские состояния, такие как подагра, туберкулез и системная красная волчанка, могут увеличить риск разрыва ахиллова сухожилия.

Ахиллово сухожилие — самое мощное сухожилие в теле человека

http-equiv=»Content-Type» content=»text/html;charset=UTF-8″> href=»https://www.medirus.ru/zdorove/telo-cheloveka/sukhozhilija-i-svjazki/akhillovo-sukhozhilie/» title=»Aхиллово сухожилие» class=»internal-link»>Aхиллово сухожилие передает усилие от трехглавой мышцы голени к стопе и играет очень важную роль в перекате стопы. Во время бега на ахиллово сухожилие действует сила, равная восьмикратному весу Вашего тела. Этот факт указывает на то, что ахиллово сухожилие испытывает колоссальные нагрузки. Здоровое сухожилие способно выдерживать такие нагрузки и выполнять свою стабилизирующую функцию. Однако постоянные перегрузки, особенной на фоне генетически обусловленной слабости соединительной ткани, может привести к заболеванию.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия

Характерные симптомы разрыва ахиллова сухожилия

• Пациент ощущает, что что-то «лопнуло» или был «резкий удар» по ноге.
• После разрыва невозможно тыльное сгибание стопы.
• Ходьба на носочках невозможна, но резкой боли нет.
• При пальпации определяется промежуток или истончение по ходу сухожилия.
• Рефлекс ахиллова сухожилия не вызывается.

Оперировать или нет?

Считается, что наилучший эффект от операции достигается при ее выполнении в первые часы после травмы. После операции стопу иммобилизуют на нескольких недель в положении тыльного сгибания. Примерно через четыре-шесть недель пациент начинает выполнять лечебную физкультуру с постепенным возвращением к физиологическому положению стопы. Для временного снятия напряжения на ахилловом сухожилии следует использовать невысокий каблук.

Разрыв ахиллова сухожилия можно лечить и консервативно. Недостатком данного метода является укорочение сухожилия, что меняет биомеханику стопы и походки. Поэтому обычно врачи рекомендуют оперативное лечение.

Послеоперационная реабилитация

После операции голеностопный сустав иммобилизуют на четыре-шесть недель. Затем начинают выполнять лечебную гимнастику, чтобы постепенно восстановить длину сухожилие. Во многих случаях для облегчения боли в ахилловом сухожилии применяются подпяточники.

Ортез для голеностопного сустава

Изделия medi для голеностопного сустава

Альтернативой является так называемое послеоперационное функциональное лечение с помощью специальной обуви.

Ортез medi ROM Walker компании medi помогает быстро поставить пациента на ноги. Сапожок обеспечивает циркулярную компрессию. Его специальная рокадная подошва даже обеспечивает физиологическую походку. medi ROM Walker можно использовать при выраженном отеке и необходимости быстрого доступа к послеоперационной ране.

Кроме того, ортезом можно использоваться как дополнение к консервативному лечению.

Узнать больше о бандажах и ортезах medi на голеностопный сустав.

Что такое ахиллодиния и как она развивается?

>Ахиллодиния — это болевой синдром в результате воспаления ахиллова сухожилия и окружающих его оболочек. Заболевание обычно развивается после чрезмерных нагрузок. Неподготовленные люди после чрезмерно интенсивных тренировок часто страдают ахиллодинией. Это касается не только беговых дисциплин, но и других видов спорта.

Люди с избыточным весом также часто имеют проблемы с ахилловым сухожилием. Ревматизм и деформации стопы повышают риск развития ахиллодинии.

Анатомия

Являясь самым мощным сухожилием в организме человека, ахиллово сухожилие (лат. tendon Achillis) передает усилие мускулатуры голени на стопу. Это обеспечивает отрыв стопы от поверхности при ходьбе и беге. При беге на ахиллово сухожилие действует сила, в восемь раз превышающая Ваш собственный вес.1

Анатомия ахиллова сухожилия

Факторы риска и причины

Основной причиной ахиллодинии является перенапряжение ахиллова сухожилия. При этом деятельность, способная вызвать боль, очень разнообразна.

Признаки и симптомы

Клиническая картина варьирует от дискомфорта до воспаления ахиллова сухожилия. В некоторых случаях воспаление может стать причиной настоящего разрыва. Характерные симптомы воспаления: боль, локальное повышение температуры, отек и нарушение функции.

Сначала симптомы проявляются только в начале физической активности и исчезают после небольшого периода активности. В дальнейшем боль и отек сохраняются длительно.

Лечение ахиллодинии

Лечение ахиллодинии практически всегда консервативное. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Наиболее эффективно комплексное лечение, которое состоит из пунктов, перечисленных ниже.

• Лечебная физкультура: специальные эксцентрические упражнения2 способствуют перестроению ткани сухожилия. Рекомендуется выполнять упражнения в течение нескольких минут два раза в день. В зависимости от клинической картины и фазы заболевания, врач может назначить физиотерапию (ультразвук), электротерапию (TENS), поперечное разминание (специальный массаж), ударно-волновую терапию или иглоукалывание.  
• Бандажи: специальные медицинские изделия (например, Achimed компании medi) уменьшают напряжение и нагрузку на ахиллово сухожилие. Компрессионное полотно и встроенная силиконовая вставка совместно оказывают бережное массажной действие на ахиллово сухожилие и улучшают циркуляцию крови в зоне воспаления, что уменьшает боль. Дополнительно, в острой фазе пациенты могут уменьшить боль в ахилловом сухожилии с помощью подпяточников, которые используются одновременно в обоих туфлях.
• Стельки: ортопедические стельки (например, igli Heel Spur Light) уменьшают напряжение ахиллова сухожилия.
• Холод: охлаждающие компрессы снимают боль и отек (температура компресса около 7°С).
• Тепло: грелка, бутылка с горячей водой или массаж с помощью полотенца, смоченного в теплой воде, улучшают циркуляции крови в зоне воспаления.
• Медикаменты: при необходимости и по рекомендации лечащего врача пациенты принимают противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или диклофенак, в течение одной-двух недель.  
• Мази: противовоспалительные крема или мази можно втирать в пораженный участок несколько раз в день.

План лечения составляется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. При этом учитываются особые потребности пациента и клиническая картина в текущий момент времени.

Лечебная физкультура

Эксцентрические упражнения2 — эффективный метод лечения ахиллодинии. Это было доказано различными исследованиями3. Среди подобных упражнений подъем голени считается основным.

Упражнение следует выполнять два раза в день в течение как минимум 12 недель.

Упражнение может выполняться на ступеньке (например, на лестнице) и не требует оборудования для фитнеса.

Важно знать:

В течение первых двух недель выполнения упражнений возможна боль в мышцах голени. Наберитесь терпения и добросовестно продолжайте выполнять упражнение. Если боль становится слишком сильной, уменьшите количество подходов. Если это не помогает уменьшить боль, и если у вас возникает боль во время повседневной деятельности, прекратите упражнения и обратитесь к лечащему врачу.

Осложнения разрыва ахиллова сухожилия

Сама частая опасность – это увеличение риска повторного разрыва и сращение с удлинением, которое приводит к слабости подошвенного толчка. Грамотная и своевременная консервативная терапия поможет избежать негативных последствий.

Из-за обездвиживания конечности в течение длительного срока есть риск возникновения тромбов в кровеносных сосудах, которые могут оторваться, после чего попасть в легкие, что вызовет эмболию.

К осложнениям оперативного вмешательства относится риск присоединения инфекции, который обусловлен скудным кровоснабжением в зоне операции. Чем меньше доступ и травматизация тканей, тем меньше риск.

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ПО УСЛУГЕ:

+7 (495) 725-31-43

info@mckolomen.ru

Профилактика

Следующее может значительно снизить риск разрыва ахиллова сухожилия:

• Адекватное растяжение и разогрев перед тренировкой
• Если Вы занимаетесь сезонным спортом, перед подготовкой к спортивному сезону сделайте подготовительные упражнения, чтобы развить силу и выносливость.
• Поддерживать здоровый вес тела. Это уменьшит нагрузку на сухожилия и мышцы
• Используйте обувь, подходящую для спорта или занятий
• Тренируйтесь в пределах фитнеса и следуйте разумной программе упражнений
• Увеличивайте интенсивность упражнений постепенно и избегайте незнакомых упражнений
• Постепенное остывание после тренировки
• Упражнения на растяжку и укрепление икроножных мышц, которые позволят ахиллову сухожилию поглощать большие силы и предотвращать травмы.

Основные методы лечения

Не существует препаратов, применение которых способствовало бы сращиванию разорванных концов ахиллова сухожилия. Невозможно и его самостоятельное восстановление. После диагностики пациента готовят к проведению операции в травматологическом отделении. Шов применяется только при свежем разрыве, когда давность травмы не превышает 2 недель. Это малоинвазивная хирургическая операция. Чаще осуществляется чрескожно — через два небольших разреза, сделанных по обеим сторонам сухожилия. Манипуляции могут проводиться и с помощью эндоскопических методик. Используется только полное обезболивание: наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.

Схема замещения пораженного участка своим сухожилием.

После операции накладывается гипсовая повязка на 3-5 недель. Затем ее удаляют, снимают швы и накладывают гипс еще на месяц. В редких случаях возникают осложнения: при чрескожном сшивании существует вероятность повреждения икроножного нерва.

Если разрывы застарелые, или им предшествовали заболевания сухожилий, например, тендиниты, тенденозы, то повреждения ушиваются открытым способом. При травмировании патологически измененных сухожилий всегда выполняется артропластика. Обычно она проводится по методике Чернавского:

• из верхней части сухожилия хирург выкраивает лоскут длиной около 5 см;
• лоскут перекидывается на нижнюю часть;
• при максимальном натяжении ткани он вшивается между обоими концами сухожилия капроновыми нитками.

При травмировании пациентов, чей род профессиональной деятельности связан с повышенными физическими нагрузками (танцоры, спортсмены), ахиллово сухожилие дополнительно укрепляется полоской, взятой с бедренной фасции.

Причины и механизм травмы ахиллова сухожилия

По статистике, частота разрыва указанного сухожилия составляет порядка 35% от всех разрывов сухожилий. Особенно часто подобная травма отмечается у мужчин в возрасте 30-50 лет. Разрыв возникает в следующих случаях:

• прямой удар в область натянутого сухожилия (например, при игре в футбол и занятиях другими видами спорта);
• резкое сокращение мышц голени, когда нога разогнута, а также при резком сгибании стопы;
• падение на ногу с вытянутым носком;
• нанесение удара острым предметом (открытый разрыв сухожилия).

Специалисты отмечают, что разрыв практически всегда локализован в 2-8 см от места прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости. В 90% случаев разрыв находится в 4 см от места прикрепления. Способствовать возникновению травмы могут следующие факторы:

• воспаления в области сухожилия;
• патологические изменения дегенеративного характера;
• лечение кортикостероидами.

Диагностика разрыва сухожилий

Перед тем как приступить к лечению разрыва сухожилия разгибателя пальца или других повреждённых сухожилий, специалисты клиники ЦЭЛТ проводят осмотр пациента. Помимо этого, применяется инструментальная диагностика в виде и УЗИ.

Наши врачи

Самиленко Игорь Григорьевич
Врач травматолог — ортопед, врач высшей категории
Стаж 24 года
Записаться на прием

Полтавский Дмитрий Ильич
Врач травматолог-ортопед
Стаж 28 лет
Записаться на прием

Третьяков Антон Александрович
Врач травматолог-ортопед
Стаж 8 лет
Записаться на прием

Марина Виталий Семенович
Врач травматолог-ортопед, заведующий службой малоинвазивной травматологии и ортопедии
Стаж 36 лет
Записаться на прием

Зубиков Владимир Сергеевич
Врач травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
Стаж 44 года
Записаться на прием

Лечение разрыва сухожилий

Лечение разрывов сухожилий напрямую зависит от того, какое именно сухожилие пострадало. Так, травмы сухожилий кисти лечат путём накалывания шва. Хирургическое вмешательство в данном случае направлено на восстановление сухожильного ложа, что позволяет исключить возможность образования рубцов. Помимо этого, повреждённую конечность обездвиживают гипсовой повязкой, назначают приём антибиотиков и анальгетиков.

Для восстановления ахиллова сухожилия возможно применение консервативного лечения с фиксацией гипсом на шесть недель. В случае, если это не даёт желаемого эффекта, проводится оперативное вмешательство, которое направлено на соединение концов сухожилия путём накладывания шва. Если травма застаревшая, наши специалисты прибегают к пластике с применением трансплантата. Помимо этого, назначают анальгетики и физиотерапию.

Осложнения

При отсутствии комплексной диагностики и хирургического лечения люди сталкиваются со следующими осложнениями:

• Артроз.
• Артрит.
• Вывихи.
• Атрофия тканей.
• Снижение подвижности.
• Острый болевой синдром из-за рубцевания.
• Нагноение сустава.
• Некроз тканей.

Профилактика

Чтобы избежать разрыва сухожилия, соблюдайте технику безопасности во время работы на производстве или в ходе приготовления пищи. Более чем в 80% случаев травма происходит из-за неаккуратности и спешки

При интенсивных занятиях спортом уделяйте особое внимание разминке. Используйте согревающие мази и делайте разминочные подходы перед выполнением упражнения, чтобы избежать тяжелых травм

Если есть лишний вес, то нужно нормализовать рацион и добавить умеренные физические нагрузки. Часто увеличенная масса тела приводит к высокой нагрузке на суставы, что повышает вероятность травмы.

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Название услуги	Цена в рублях
Прием врача хирургического профиля (первичный, для комплексных программ)	3 000
УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов (одна анатомическая зона)	2 300
МРТ мягких тканей (одна анатомическая область)	6 000

• Разрыв мышц
• Растяжение мышц

Профилактика и лечение ахиллова тендинита

Если вы начинаете испытывать боль в районе ахилла, стоит приостановить беговые тренировки. Воспаление можно снимать локально, накладывая компрессы на место боли, и воздействуя на весь организм. В первые часы имеет смысл приложить лед и положить воспаленный ахилл на возвышенность (выше сердца), чтобы убрать отек, если такой присутствует.

Отлично снимает воспаление компресс из димексида. Его разводят с водой в отношении 1:3 (1 столовая ложка димексида к 3 столовым ложкам воды), наносят на марлевую повязку и прикладывают к месту воспаления на 2-3 часа. Медицинская желчь также поможет снять отек в месте воспаления.

Если присутствует боль, то стоит сделать компресс из следующих препаратов: ревалгин, новокаин, дексаметазон.

Местно необходимо мазать противовоспалительной мазью, например, диклаком, найзом. Действующее вещество которого — диклофенак — будет бороться с воспалением. Некоторые советуют делать на ночь компресс из диклофенака и траксевазина. Самомассаж также может помочь.

Как только воспаление пройдет, начинайте растягивать мышцы голени. Не стоит возобновлять пробежки, пока вы не сможете без боли двигать голеностопом. В среднем может уйти 6-8 недель, прежде, чем вы снова полноценно начнете бегать или просто ходить без боли. Все зависит от тяжести воспаления. Если травма не отвечает на самолечение через неделю, обратитесь к физиотерапевту или ортопеду.

Попробуйте альтернативную нагрузку, которая сможет дать отдохнуть вашим ахиллам, например, плавание и велосипед. Держитесь подальше от силовых упражнений, воздействующих на место воспаления.

Особенности реабилитационного периода

Длительность периода восстановления зависит от вида оперативного вмешательства. Если операция выполнялась открытым доступом, заживление составляет в среднем 10–14 дней, после артроскопии — около 3–5 дней. Реабилитационные мероприятия направлены на скорейшее восстановление функциональности сухожильного, мышечного и суставного аппарата. Полный возврат двигательных функций может занять 1–4 месяца, это зависит от степени повреждения (были ли травмированы связки, мышцы сгибатели, один или несколько пучков сухожилия пришлось восстанавливать оперативным путем) и применяемой техники. В течение реабилитации нужно тщательно придерживаться рекомендаций врача, чтобы достичь полного восстановления функциональности сухожильного аппарата за короткий срок.

Как проводится восстановление сухожилия

Наложение сухожильного шва — наиболее простой, безопасный и результативный (при условии, что операцию проводит опытный врач) способ восстановления повреждения. Основные требования к сухожильному шву:

• шов должен быть максимально простым;
• при наложении шва необходимо применять как можно меньше шовного материала;
• наложение шва не должно нарушить сухожильное кровоснабжение;
• шов должен надежно скреплять концы сухожилий, без возможности их разволокнения.

Существуют разные методики наложения сухожильного шва, зависящие от места разрыва, общего состояния прилегающих тканей, к примеру, шов по Кюнео, Розову и т. д. В зависимости от времени обращения, различают следующие виды швов:

• первичный — накладывается в первые часы после полученной травмы;
• вторичный (ранний и поздний) — накладывается через несколько недель после ранения.

Врач выделяет концы сухожилий в месте разрыва, подтягивает их, сшивая тем способом, который обеспечит в данной ситуации максимальный результат. Кроме того, в ходе вмешательства, травматолог восстанавливает не только сухожилие, но и его влагалище. После манипуляции на рану накладывают стерильную повязку. Операция проводится под местной, эпидуральной или общей анестезией.

У вас есть вопросы?
С радостью ответим на любые вопросы
Координатор Татьяна