Саркома юинга

Диагностика

Диагностика саркомы Юинга проводится группой врачей: онкологом, травматологом, ортопедом и хирургом. При клиническом исследовании диагноз «саркома Юинга» подтверждают:

  • первичный осмотр и пальпирование;
  • рентген, КТ и МРТ;
  • УЗИ;
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
  • биопсия, в том числе проникающая игольчатая и открытая;
  • радиоизотопный метод;
  • морфологическая диагностика для установления типа опухоли;
  • методы молекулярной биологии и иммуногистохимические;
  • совмещенным методом ПЭТ + КТ.

КТ/МРТ проводят для уточнения локализации и размеров опухоли, выявления степени поражения мягких тканей, оценки состояния костномозгового канала и обнаружения метастазов. Определяют связь онкоузла с нервно-сосудистым пучком. Rg-графией /КТ органов грудной клетки выявляют метастазы опухоли.

При исследовании биопсии обнаруживают мелкие синие злокачественные мономорфные клетки округлой формы с различной степенью нейтральной дифференцировки. В биопсийном материале находят CD99. При цитологическом исследовании определяют перестройку хромосомы 22, что указывает на онкологию.

УЗИ показывает увеличение периферических лимфоузлов, в органах брюшины – деструктивные изменения и гепатоспленомегалию. В органах малого таза – свободную жидкость. На УЗИ исследуют также забрюшинное пространство, плевральные полости, мягкие ткани, чтобы выявить распространенность онкологического процесса.

Электрокардиограмму выполняют для определения признаков кардиомиопатии, миелограмму – для обнаружения патологических клеток в костном мозге. Гемограмма показывает уровень лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина и лейкоформулу. Этот тест необходим для того, чтобы выявить абсолютные противопоказания к химиотерапии, провести мониторинг состояния больного при проведении специальной терапии с учетом ее токсичности.

По показаниям определяют уровень онкомаркеров АФП, ß-ХГЧ, метаболитов катехоламинов в моче, лактатдегидрогеназы в крови. Выявляют пораженные сосуды с помощью ультразвуковой допплерографии. Перед началом лечения измеряют рост, вес и ППТ – площадь поверхности тела. Фиксируют у женщин менструальные циклы и проводят тестирование на беременность. Определяют легочные метастазы тестированием функциональной работы легких.

Диагноз подтверждают рентгенологические признаки. На рентгенограмме в двух проекциях можно рассмотреть:

  1. деструкцию ткани костей;
  2. проникновение опухолевых масс в мягкие ткани;
  3. реактивное костное образование;
  4. утолщение периоста, склероз и переломы.

В лаборатории исследуют общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови для определения общего белка и С — реактивного, щелочной фосфатазы, ЛДГ, печеночных ферментов, дисметаболических изменений (уровней калия, кальция и натрия). БАК определяет гипоальбуминемию, гипопротеинемию, повышение трансаминаз.

По развернутому ОАК (общему анализу крови) определяют наличие лейкоцитоза/лейкопении, анемии, тромбоцитопении (при обнаружении метастазов в костном мозге), повышенную СОЭ. По коагулограмме – наличие дискоагуляционных изменений. По ОАМ выявляют урат/оксалатурию.

Дифференциальный диагноз проводят для исключения:

  • острого гематогенного остеомиелита;
  • остеосаркомы и других костных опухолей;
  • метастатических (вторичных) поражений костей;
  • туберкулеза костей.

При необходимости предоставить скорую неотложную помощь:

  • учитываются жалобы, анамнез болезни и жизни;
  • объективно оценивается статус: как расположена пораженная конечность, выявляется подвижность соседнего сустава, припухлость, местная гиперемия, наличие боли в месте поражения;
  • измеряется температура тела и артериальное давление;
  • исследуют рентгенологические признаки саркомы Юинга (наличие онкопроцесса и перелома);
  • назначают медикаментозную обезболивающую терапию, жаропонижающие средства.

Способы лечения

Особенность лечения саркома Юинга заключается в том, что оно должно проводиться комплексно вне зависимости от степени проявления болезни. Все дело в том, что это один из видов опухолей, которые дают метастазы в очень короткие сроки и даже, если на момент диагностики они полностью отсутствуют, это не значит, что нет их уже зарождающихся структур.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство самый радикальный, но в тоже время результативный метод лечения. Его объем зависит от размеров новообразования, его степени злокачественности, а также от индивидуальных особенностей организма пациента. Существует два основных вида операции:

  • Частичная резекция. Она подразумевает удаление только самой опухоли или ее части. При такой тактике у пациента остается достаточно высокий риск рецидива саркомы Юинга. Поэтому частичная резекция обычно осуществляется по причине невозможности проведения полного удаления;
  • Полная резекция. В данном случае иссекается не только новообразование, но и часть самой кости, на которой она располагается. Для того чтобы восполнить удаленный участок, хирург использует специальный эндопротез или кость с иной области тела.

На сегодняшний день современные технологии в сфере медицины позволяют удалять опухолевые очаги без ампутации конечностей, что значительно улучшает дальнейшую жизнедеятельность пациентов.

Химиотерапия

Химиотерапия может проводиться, как до, так и после самой операции. В первом случае она направлена на уменьшение размеров новообразования для того, чтобы хирургу было легче ее удалить. Во втором же случае цель терапии заключается в уничтожении возможно оставшихся после хирургического вмешательства атипичных клеток.

Химиотерапия – один из методов лечения саркомы Юинга

Механизм химиотерапии заключается в том, что пациенту на протяжении определенного периода времени вводят комплекс из сильнодействующих противоопухолевых медикаментов. В случае с саркомой Юинга обычно применяются Винкристин, Циклофосфамид, Ифосфамид.

Недостатками метода считаются его возможная малая эффективность, а также наличие побочных эффектов. Среди них: плохое самочувствие, слабость, тошнота, рвота, выпадение волос.

Лучевая терапия

Лучевая терапия, наряду с химиотерапией, проводится с целью подавления раковых клеток. Но в данном случае пациент не принимает никаких препаратов, а посещает курс процедур, во время которых проводится облучение опухолевого очага.

Чаще всего, госпитализация больного не требуется. Если он хорошо себя чувствует, после процедуры он может пойти домой.

После лучевой терапии также могут быть побочные эффекты

Поэтому важно следить за самочувствием пациента во время и после процедур

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток – это очень сложная и дорогостоящая операция. Ее проводят в случае, если опухоль активно поражает организм и производит большое количество метастаз.

Существует две разновидности операции:

  • Аллогенная. Проводится с применением костного мозга донора;
  • Аутологичная. Используется костный мозг, изготовленный из собственного биоматериала.

Любой человек не может быть донором. Необходимо, чтобы была соблюдена совместимость между двумя организмами. Достаточно часто донорами выступают близкие родственники, например, братья или сестры.

Важно, чтобы у больного перед началом операции были исключены активные инфекционные заболевания, а также нарушения в работе внутренних органов. 

В противном случае процедуру откладывают до нормализации состояния пациента.

После завершения трансплантации больной остается в стационаре в стерильной палате. Ему назначают антибиотикотерапию  и противогрибковую терапию.

Судить о том, что операция прошла успешно, и костный мозг удачно прижился, можно тогда, когда количество нейтрофилов и тромбоцитов в анализах достигло стабильного уровня.

Симптомы заболевания и диагностика саркомы Юинга

Признаки и симптомы саркомы Юинга

  • Локализованная боль в области пораженной кости.
  • Боль в спине, что может указывать на параспинальную, забрюшинную саркому или опухоль в области глубокого таза.
  • Ощутимая масса опухоли.
  • Системные симптомы лихорадки и потери веса, которые часто указывают на метастазы.

Объективное исследование состоит из ряда последовательных процедур

  • Тщательный осмотр и пальпация болезненных участков. Саркома Юинга может начать свое развитие практически в любом месте. Поражения длинных костей могут сочетаться с патологическими переломами.
  • Комплексное неврологическое обследование с целью оценки асимметричной слабости, онемения и болевых ощущений. Опухоли, расположенные близко к кости, часто приводят к невропатической боли.
  • Осмотр кожи на наличие петехии или пурпура, что может быть вызвано за счет тромбоцитопении, провоцированной клинически значимыми метастазами костного мозга.
  • Легочная аускультация с целью выявления асимметричных звуков дыхания и поражений плевры, которые могут указывать на метастазы в легких.

Никакие конкретные анализы крови не являются диагностически полезными для саркомы Юинга. Однако следующие исследования могут быть полезны в идентификации или исключении других заболеваний.

  • Клинический анализ крови.
  • Бактериальные посевы крови.
  • Уровни С-реактивного белка.
  • Скорость оседания эритроцитов.
  • Уровень лактатдегидрогеназы.
  • Цитогенетические и молекулярные исследования.
  • Гистология тканей опухоли и окружающих участков.
  • Обычная рентгенография в очагах, где пальпируется повышенная костная масса.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Компьютерная томография.

Если есть подозрение на метастазы, следующие исследования важны для оценки степени опухоли и возможности осложнений.

  • Двусторонняя биопсия костного мозга.
  • Сканирование КТ грудной клетки.
  • Радиоизотопное сканирование костей.
  • МРТ всего тела.
  • Фтордезоксиглюкозовая позитронно-эмиссионная томография.

Причины возникновения

Некоторые специалисты считают, что подобная опухоль наиболее часто возникает у людей, имеющих врожденные пороки скелета — костную кисту, энхондрому и другие нарушения внутриутробного развития опорно-двигательного аппарата. Связь между возникновением онкологического заболевания костей и радиационным облучением не доказана. Выделяют следующие причины появления саркомы Юинга:

  1. Генетическая предрасположенность. Новообразования возникают у пациентов, родственники которых имели подобные заболевания.
  2. Детский и юношеский возраст.
  3. Принадлежность к европеоидной расе.
  4. Наличие доброкачественных новообразований костей и мягких тканей.
  5. Полученные ранее травмы.

Несмотря на то что учеными неоднократно проводились различные исследования, до сих пор не выявлены точные причины развития саркомы данного вида. Однако статистические данные дают возможность провести четкие грани между саркомой и некоторыми патологиями, заболеваниями. Итак, факторами к развитию костной саркомы могут стать:

  • генетическая предрасположенность;
  • различные отклонения в ДНК;
  • врожденные аномалии развития костной ткани у ребенка;
  • травматические повреждения костей.

Саркома Юинга у детей может быть обусловлена врожденными аномалиями мочеполовой системы, при которых в костях и разных органах возникают очаги обызвествления (кальциноз).

Спровоцировать саркому Юинга может воздействие на организм человека таких факторов:

  • травма;
  • перенесенное оперативное вмешательство на кости;
  • наследственная предрасположенность;
  • бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
  • гормональный дисбаланс;
  • переутомление;
  • несбалансированное питание;
  • вредные привычки.

Саркома Юинга представляет собой злокачественное поражение костей и возникает преимущественно в трубчатых костных элементах, ребрах, тазу, лопатке и ключице. Опухоль очень агрессивна и характеризуется ранним появлением метастазов и плохим прогнозом выживаемости. Основным фактором, что способствует росту новообразования, является наследственная предрасположенность или мутация генов, это вызывает появление атипичных клеток с бесконтрольным ростом и делением.

Истинные причины, которые провоцируют развитие саркомы Юинга – не выявлены, но имеются некоторые факторы, которые влияют на начало ее формирования:

  • Наследственная предрасположенность;
  • Наличие в анамнезе (истории болезни) травмы;
  • Наличие скелетных аномалий (аневризмальная костная киста, энхондрома и другие);
  • Возможные нарушения развития мочеполовой системы (редупликация почечной системы) внутриутробного характера.

Стадии

Стадию саркомы Юинга определяют с помощью общепринятой международной системы TNM, в которой буква T характеризует первичную опухоль, N — поражение регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов. Также учитывают степень дифференцировки (G) опухолевой ткани, которая показывает, насколько клетки саркомы отличаются от нормальных и, соответственно, насколько агрессивно новообразование.

Выделяют следующие стадии заболевания:

  • Стадия IA: опухоль не более 8 см, высокая степень дифференцировки (низкая степень злокачественности). Очаги в лимфатических узлах и отдаленные метастазы отсутствуют.
  • Стадия IB: опухоль более 8 см в диаметре или несколько опухолей в одной кости. Высокая степень дифференцировки.
  • Стадия IIA: опухоль менее 8 см, умеренная или низкая степень дифференцировки (высокая степень злокачественности).
  • Стадия IIB: опухоль более 8 см, умеренная или низкая степень дифференцировки.
  • Стадия III: несколько очагов в одной кости, умеренная или низкая степень дифференцировки.
  • Стадия IVA: метастазы только в легких.
  • Стадия IVB: опухолевые очаги в регионарных лимфатических узлах или отдаленные метастазы в разных частях тела.

Зачастую врачи делят саркомы Юинга на две группы: локализованные (только первичная опухоль) и метастатические (очаги в других органах). Это позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение саркомы Юинга

Саркома Юинга относится к высокоагрессивным и быстро развивающимся опухолям. Практически сразу в организме возникают микрометастазы, которые не всегда поддаются обнаружению даже при использовании современных медицинских аппаратов.

Разработке тактики и схемы лечения саркомы Юинга предшествует тщательное изучение особенностей новообразования в каждом клиническом случае. Врачи часто отдают предпочтение комбинированному лечению.

Химиотерапия при саркоме Юинга

Химиотерапия при заболевании проводится с целью замедления роста опухоли и разрушения раковых клеток. Преимущество химиотерапии перед другими методами лечения рака состоит в распространении медикаментов по всему организму, что позволяет воздействовать и на метастазы. Химиотерапия часто проводится перед операцией (или лучевой терапией), а также назначается после этих процедур. Количество курсов химиотерапии зависит от стадии саркомы и степени распространения, но в среднем курс лечения длится до 12 месяцев.

Лучевая терапия при саркоме Юинга

Инновационные решения в TomoClinic

Локальные методы лечения проводят параллельно с хирургическим вмешательством. Если клиническая ситуация позволяет, проводится резекция опухоли вместе с мягким компонентом. Удаленный участок костной структуры заменяют эндопротезом, который восстанавливает функциональность и скрывает видимый дефект. До хирургического вмешательства и после могут быть показаны курсы химиотерапии.

Лечение лучевой терапией

Лучевая терапия предусматривает воздействие ионизирующих лучей на место локализации опухоли, если при диагностике не было обнаружено метастазов. Лучевая терапия применяется в несколько этапов:

  • перед хирургическим лечением для эффективного замедления роста новообразования
  • после оперативного лечения, чтобы снизить вероятность рецидива опухоли
  • в качестве паллиативного лечения при неоперабельной форме образования или множественных метастазах (для снижения симптоматики)

Лучевая терапия может назначаться вместе с химиотерапией для комплексного лечения. Проведение курсов терапии требует тщательной подготовки и детального планирования. Перед назначением лучевой терапии пациенту проводится рентгенография или МРТ для точного определения очагов поражения. Визуализация и определение границ опухолевого процесса необходимы для выявления границ воздействия ионизирующих лучей.

Высокодозная химиотерапия

Проведение высокодозной химиотерапии назначают после локального лечения, и этот этап является завершающим. Уровень интенсивности химиотерапии определяется клиническими онкологами в зависимости от:

  • реакции опухоли на стандартный курс химиотерапии (первичный)
  • объемов опухолевой ткани и наличия метастазов в организме

Если была проведена своевременная диагностика и первичная опухоль не достигла крупных размеров, применение высокодозной химиотерапии не целесообразно. При изначально крупной опухоли проведение высокодозной химиотерапии является обязательным. Следующим этапом при лечении может быть трансплантация костного мозга.

Высокодозная химиотерапия также назначается при рецидиве саркомы Юинга, обеспечивая интенсивное воздействие на опухоль и метастазы.

Классификация

Разработана классификация по степени мутирования клеток:

  • Низкая степень – дифференцированная, опухолевая клетка размножается медленно, не поражает соседние ткани. В опухоли остаётся преимущественно здоровая соединительная ткань и небольшая часть злокачественных тканей.
  • Высокая степень – образуется из низкодифференцированных клеток, с быстрым прогрессирующим ростом новообразования. Данная саркома образует плотную сеть сосудов и полностью состоит из злокачественной ткани.

Разновидность патологии от места образования следующая:

  • Поражение костной ткани.
  • Поражение мягкой ткани.

Выделяют несколько видов опухолей костной ткани:

  • Остеологическая (немалая часть поражений приходится на образования верхней челюсти). Саркома, поражающая кистевой отдел руки, видна на первых стадиях, так как прогрессивно растёт опухоль, затрудняя движение и причиняя внешнее уродство.
  • Остеопластическая.
  • Смешанная.

Саркома челюсти

Саркома Юинга

Прогрессивное опухолевое поражение кости. Чаще появляется у детей, подростков.

Первые симптомы саркомы Юинга – это постоянная боль в месте образования опухоли. Поначалу боли умеренные, могут даже пропадать, но возвращаются. Для заболевания характерна острая боль в ночное время. Образование растёт и затрудняет движение, происходит расширение подкожных вен. Анализы показывают анемию. Лечебная терапия проходит поэтапно: хирургическое удаление новообразования, химиотерапия, облучение.

Основные опухоли мягких тканей

Саркома мягких тканей поражает преимущественно пожилой возраст и людей с нарушенным иммунитетом.

  • Фибросаркома – мышцы, сухожилия, нижние конечности, глаза, поражение сердца и метастазы головном мозге.
  • Десмоидная опухоль – условно-доброкачественное образование, локализующееся на спине и плечевом поясе.
  • Липосаркома – встречается в межмышечном пространстве, реже – в подкожной жировой клетчатке. Часто путают с лимфогранулематозом. Отличия: абдоминальная пальпация лимфоузлов болезненная, липосаркома активно разрастается и выходит за пределы желез. Обязательное исследование биопсии.
  • Синовиальная – образуется в синовиальной оболочке суставов забрюшинного пространства, относится к группе высокозлокачественных.
  • Рабдомиосаркома – образуется из скелетных мышц. Возможна эмбриональная опухоль на голове. Поражать может во влагалище, клетках матки, ухе, вблизи орбиты глаза, мышц брюшной полости.
  • Саркома средостения – начинаются в медиастинальном пространстве, к ним относится лимфома.
  • Лимфоидная – образуется на главных органах кроветворения и компонентах лимфоидной системы.

Лимфосаркома глаза

  • Гемангиоэндотелиома – поражается сосудистая кровеносная система.
  • Недифференцированная – веретенообразная, может исходить из перикарда.
  • Саркома органов желудочно-кишечного тракта – образуется на стенках пищеварительных органов, часто происходит поражение прямой кишки, редко ободочной кишки.
  • Опухоль пальцев рук – на первом этапе на руке начинается поражение только одного пальца, однако быстро распространяется вверх по конечности.
  • Саркома печени – появляется на тканях печени (нарушает соединительный процесс в тканях), быстро развивается и плохо лечится.
  • Миелоидная – распространяется по системе кроветворения. Точные причины возникновения постоянно исследуются.
  • Саркома Капоши – заболевание представляет собой поражение кожи тёмно-синими пятнами. Поражения могут наблюдаться на слизистых оболочках (рта, желудка, кишечника, на языке), возможно поражение лимфоузлов. По статистике чаще такое заболевание переносят ВИЧ-инфицированные.

Появление саркомы Юинга из-за травмы кости

Онкологический процесс часто развивается на фоне механического повреждения. Кости — это основа опорно-двигательного аппарата. При их повреждении иногда образуются наросты и опухоли, склонные к озлокачествлению. Травмы могут перейти в онкологию, если их не лечить или лечить неправильно. Терапию назначает только профессиональный врач. Доверять народным целителям не стоит, так как это чревато плохими последствиями.

В саркому Юинга могут перерасти следующие типы костных повреждений:

Переломы. Анатомическая целостность кости нарушается. Возникает боль, появляется отек. Человек не может пошевелить поврежденной конечностью. Переломы бывают разной степени тяжести, открытые и закрытые. Данное патологическое состояние требует немедленного обследования и лечения. В месте перелома могут формироваться наросты, склонные к малигнизации.
Ушибы. Происходит повреждение хряща. Костная ткань растрескивается, отслаивается или разрывается. При неблагоприятных условиях и отсутствии своевременной терапии может начаться патологическое перерождение здоровых клеток в раковую опухоль.
Вывихи и подвывихи. Повреждение связок и разрыв капсул сустава влияют на состояние костей. Если больную область не лечить, начинается патологический процесс. При неблагоприятных условиях вывихи и подвывихи становятся причиной появления саркомы Юинга.
Внутрисуставные травмы. Данные переломы являются одними из самых сложных повреждений. Они требуют повышенного внимания со стороны хирурга и травматолога. Перелом влияет не только на кость, но и на весь сустав. На месте повреждения может формироваться опухоль

Важно следить за тем, чтобы новообразование не переросло в онкологию.

Саркома Юинга часто появляется у людей, попавших в автомобильные катастрофы или переживших падение с высоты. При этом наиболее часто страдает позвоночник. Новообразования могут возникать между позвонками или на самих костях. После удаления опухоли врач обязательно проводит гистологическое исследование, чтобы определить тип поражения. Если диагностируется саркома Юинга, пациента направляют на комплексное лечение. Грыжа позвоночника озлокачествляется редко. Чтобы этого не произошло, пациентам назначают лечебную физкультуру и препараты для улучшения кровообращения.

Симптомы

Раковая опухоль костных тканей имеет следующие симптомы:

  1. Болевые ощущения в области формирования опухоли. На ранних стадиях имеют умеренный характер и приступообразное течение. Становятся более интенсивными при проникновении клеток саркомы вглубь тканей. Боли усиливаются в вечернее время, не исчезают при фиксации повязкой и после отдыха. Источником неприятных ощущений может являться отдаленный очаг опухоли.
  2. Болезненность при пальпации пораженного участка. Кожа над опухолью имеет повышенную температуру и красный цвет. Часто наблюдаются признаки отека мягких тканей и расширения поверхностных вен.
  3. Нарушение сна, снижение работоспособности, раздражительность из-за ночного болевого синдрома.
  4. Изменение контуров кости. Опухоль быстро растет, уже через полгода после появления первых признаков ее можно увидеть невооруженным взглядом.
  5. Нарушение функций конечностей. Саркома, расположенная вблизи сустава, способствует снижению его подвижности.
  6. Патологические переломы. Возникают на поздних стадиях развития опухоли. Явление объясняется истончением кости.
  7. Интоксикация организма. Пациент ощущает слабость. На фоне отсутствия аппетита резко снижается вес. Нередко наблюдается кахексия — крайняя степень истощения организма. Температура длительное время удерживается в пределах субфебрильных и фебрильных значений. На 3-4-й стадии наблюдается поражение лимфоузлов. Анализ крови отражает снижение уровня гемоглобина.

Специфические проявления зависят от расположения новообразования. Нарушению походки способствует саркома, поражающая нижние конечности. Опухоли ребер могут сопровождаться нарушением работы органов дыхания, накоплением экссудата в плевральной полости, сильным кашлем. Рентгенологические признаки заболевания будут следующими:

  •  наличие очагов разрушения в костях;
  •  расслоение, нечеткость границ, образование пустот в кортикальном слое;
  •  присутствие наростов игольчатого или пластинчатого типа;
  •  признаки поражения окружающих тканей;
  •  наличие однородного образования без хрящевых включений.

Причины развития саркомы

  Саркома Юинга известна своим прогрессивным развитием и быстрым метастазированием, она вторая по частоте онкологических заболеваний у детей в возрасте до 5 лет, а также поражает средний возраст. Пик патологии приходится на 11-14 лет. Единой причины заболевания пока не доказано, но проводились исследования, которые показали, что в 45% случаев саркоме предшествовало травматическое повреждение кости. Также есть некая связь между онкологической патологией и наличием врожденных аномалий скелетной системы и мочеполовых органов. Но, как в случае с обычной саркомой, опухоль Юинга не возникает на фоне ионизирующего облучения. Это те факты, которые достоверно известны на сегодня, но есть и другие малоизученные теории появления заболевания.

Косвенные причины развития опухоли в пожилом возрасте и у детей

  1. Генетическая предрасположенность, возраст до 15 лет и от 75.
  2. Патологические приобретенные изменения мочеполовой системы.
  3. Доброкачественные образования в тазовой области и в районе чревной полости.
  4. Перенесенные серьезные травматические повреждения.
  5. Хромосомные изменения.
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector