Стадии ишемического инсульта. Классификация и описание обширного и других видов

3 Последствия инсульта

Специфика различных состояний, являющимися вариантами исхода после инсульта, зависит от локализации патологического очага и его габаритов, а при внутримозговом кровоизлиянии — от размеров гематомы, степени сдавления окружающих тканей и сроков ее рассасывания.

Последствия инсульта касаются следующих сфер:

  • Двигательные нарушения, ведущие к потере физической активности. Парезы являются следствием поражения двигательных нейронов головного мозга и проявляются повышением тонуса в соответствующих зонам поражения мышечных группах и снижением мышечной силы. Восстановление двигательных функций скелетных мышц наиболее активно происходит в первые 1-3 месяца после инсульта. В этом процессе немаловажную роль играет лечебная гимнастика (пассивные и активные движения). Большие усилия требуется и со стороны самого больного, ведь от регулярности выполнения комплекса упражнений будут зависеть сроки восстановления функции.
  • Нарушения речи. Появившись сразу после сосудистой катастрофы, этот дефект может остаться надолго. Самостоятельный регресс нехарактерен; для уменьшения и устранения дефекта требуются тренировки. В ряде случаев назначаются занятия с логопедом.
  • Расстройства психики. Наиболее часто встречается депрессивное состояние, обусловленное тяжестью заболевания, утратой ряда возможностей и осознанием приобретенных дефектов. Возможно развитие и других реакций — агрессивности, тревожности, психоэмоциональной лабильности. Если по мере восстановления нарушенных функций симптоматика не регрессирует, может потребоваться медикаментозная коррекция (прием антидепрессантов, анксиолитических или седативных препаратов).
  • Проблемы с памятью: снижение памяти вплоть до ее потери. Данное нарушение наиболее характерно для поражения доминантного полушария головного мозга. Обычно память имеет тенденцию к восстановлению, так как данная функция обусловлена работой обоих полушарий. Хороший эффект дают тренировки памяти.
  • Расстройство координации движений. В зависимости от зоны поражения дефект бывает выражен в различной степени. вплоть до полной невозможности стоять на ногах. Положительный эффект дает коррекция при помощи медикаментов на основе бетагистина, а также курсовой прием вазоактивных препаратов, улучшающих микроциркуляцию в нервной ткани.

Следует заметить, что геморрагический инсульт влечет за собой более грубые нарушения, более устойчивые к реабилитационным мероприятиям. В целом, после ишемического инсульта динамика симптомов более живая, а сроки восстановления короче.

Профилактика

Чтобы не допустить возникновения патологии, нужно следить за здоровьем и учитывать следующие правила:

  1. Контролировать состояние артериального давления (особенно тем людям, близкие родственники которых страдают от его перепадов) и не допускать критических отклонений от нормы.
  2. Не временить с обращением к врачу при появлении неприятных ощущений со стороны сердечно-сосудистой системы, регулярно проходить медицинские обследования.
  3. Не злоупотреблять жирной пищей.
  4. Соблюдать основы правильного питания – это поможет держать под контролем уровень холестерина (не допустить накопления бляшек на стенках сосудов).
  5. Не пить алкогольные напитки.
  6. Периодически принимать настойку анисового лофанта.
  7. Не курить.
  8. Регулярно высыпаться (сон должен длиться не менее 8 часов).
  9. Не использовать бесконтрольно препараты с высоким содержанием гормонов.

Важно помнить о том, что инсульт может случиться с каждым, особенно в пожилом возрасте. Поэтому даже минимальная профилактика позволяет в значительной мере снизить риск развития заболевания

Методы лечения ишемического инсульта

Во всех случаях инсульта по ишемическому типу используется базисная схема лечения. Параллельно этому на основании определения типа нарушений проводят дифференциальное лечение.

Стратегия базисного лечения нацелена на выполнение действий для стабилизации состояния больного, восстановление жизненно важных функций, предупреждение негативных последствий критического состояния. В первую очередь усилия врачей направлены на обеспечение полноценного дыхания. При невозможности обеспечить самостоятельное дыхание используют аппарат искусственной вентиляции легких.

Базисное лечение также подразумевает восстановление нормальной работы сердечно-сосудистой системы. Задача врачей – восстановить нормальный уровень артериального давления, устранить нарушения сердечного ритма.

Врачебные усилия направлены на сохранение постоянства внутреннего состояния организма больного. Первичные мероприятия в лечении ИИ включают использование медикаментов для защиты структур головного мозга от ишемических повреждений. Во избежание трагических последствий острого нарушения церебрального кровоснабжения применяют препараты, действующие на ликвидацию отека мозга. При необходимости может быть проведено противосудорожное лечение.

Основными задачами последующего лечения являются возобновление нормального кровотока в очаге ишемии и защита нервной ткани от повреждений. В этих целях в клинической практике принято проводить следующие мероприятия:

  • восстановление и поддержание движения крови по сосудам;
  • реперфузия (возобновление) нарушенного кровотока в очаге ишемии;
  • нормализация физико-химических характеристик крови;
  • восстановление естественного состояния сосудистой стенки;
  • фармакологическая защита нервной ткани.

Некоторым больным ишемическим инсультом во избежание негативных последствий требуется экстренное проведение хирургического лечения.

Для возобновления нормального функционирования головного мозга часто требуется провести лечение для ликвидации отека. В лечении острых нарушений мозгового кровообращения особое место отведено мероприятиям, направленным на уменьшении поражения нервной ткани и обратного развития произошедших изменений.

Что такое ишемический инсульт

Работа головного мозга всецело зависит от его артерий, через которые к нему непрерывно поступает свежая кровь из сердца и легких. Она доставляет кислород и питательные вещества в мозг, а выводит углекислый газ и клеточные отходы. Патологическое состояние возникает, когда артерия, ведущая в мозг, блокируется тромбом.

Ишемическим поражением головного мозга (апоплексический удар, апоплексия) называют повреждение ткани органа из-за нарушения доступа к нему крови. Если артерия блокирована, происходит размягчение участка мозга, а его клетки (нейроны) не получают достаточного количества энергии, из-за чего перестают работать.

Причины

Ишемический инсульт может произойти в результате различных заболеваний или состояний. Наиболее распространенным является сужение артерий в области шеи или головы, что вызвано атеросклерозом — постепенным отложением холестерина на стенках сосудов.

Если просвет сосуда становится слишком узким, кровь скапливается в нем, образуя сгусток (тромб), который способен блокировать артерию. Такой же эффект создает любой посторонний внутрисосудистый субстрат (эмбол), например жировой шарик, пузырь воздуха.

Другой распространенной причиной инсульта являются сердечные тромбы, которые могут возникать в результате нерегулярного биения (например, мерцательная аритмия), сердечной недостаточности или аномалий клапанов органа.

Существует множество других возможных причин. Это и прием наркотических веществ, и травматическое повреждение кровеносных сосудов шеи, и расстройство свертывания крови.

Основные факторы риска развития апоплексии включают:

  • Высокое давление: приводит к загущению крови и образованию тромбов, что является основной причиной инсульта.
  • Диабет: у людей с данной патологией в 4 раза выше вероятность повреждения сонной артерии.
  • Атеросклероз или заболевание сонной артерии в семейном анамнезе.
  • Мерцательная аритмия: 15% эмболических инсультов случается с людьми, у которых наблюдается хаотическое нарушение сердечного ритма.
  • Уровень холестерина: негативное влияние оказывает повышение «плохого» холестерина или низкий уровень «хорошего».
  • Малоактивный образ жизни: отсутствие достаточной физической активности приводит к гипертонии, повышению холестерина и избыточному весу.
  • Избыточный вес или ожирение.
  • Нездоровый рацион: употребление слишком большого количества продуктов с насыщенными или трансжирами, холестерином, избытком соли и сахара.
  • Пожилой возраст: риск развития инсульта возрастает после 55 лет и увеличивается с каждым последующим десятилетием жизни.
  • Курение: провоцирует накопление бляшек в кровеносных сосудах, загущение крови, сужение просвета сосудов и повреждение их внутренних стенок.

Другим фактором риска является ранее перенесенная транзиторная ишемическая атака (ТИА). ТИА, или мини-инсульт, является временной и обратимой блокировкой кровообращения в мозге, при которой нарушенная неврологическая функция восстанавливается в течение 24 часов.

Симптомы ТИА аналогичны проявлениям инсульта, но продолжаются они менее 5 минут и не вызывают постоянного повреждения.

Классификация

Апоплексический удар подразделяют на 2 основных типа, в зависимости от причины закупорки:

  1. тромботический, или церебральный (блокада сосуда тромбом);
  2. эмболический (блокада эмболом).

Эмболический инсульт также вызван сгустком внутри артерии, но в этом случае эмбол образуется не в мозге, а в другой области организма. Часто эмболы попадают в кровоток из сердца и путешествуют по кровяному руслу до тех пор, пока их размеры позволяют им двигаться. Затем такой сгусток вырастает, перекрывая от 75 до 90% просвета артерии, ограничивая поток крови в мозг и приводя к немедленному физическому и неврологическому дефициту.

Церебральный тромбоз можно разделить на две дополнительные категории, которые соотносятся с расположением блокады в мозге:

  1. тромбоз крупных сосудов;
  2. тромбоз мелких сосудов (лакунарный инсульт).

Тромбоз крупных сосудов — это термин, используемый при закупорке одного из больших кровеносных сосудов мозга, таких как сонная или средняя мозговая артерия, в то время как тромбоз мелких сосудов — это блокада одной или нескольких мелких, но более глубоко проникающих в мозг артерий.

В зависимости от стороны пораженного полушария, выделяют левосторонний или правосторонний ишемический инсульт. Каждое из полушарий отвечает за движение противоположной стороны тела. Поэтому левосторонние инсульты быстрее обнаруживают (поскольку правая сторона — рабочая) и эффективнее лечат. Инсульты правого полушария головного мозга имеют менее благоприятный прогноз.

Ишемический инсульт головного мозга: лечение в остром периоде заболевания

Больным в остром периоде ишемического инсульта показано лечение в стационарных условиях. В период первичного обследования для стабилизации состояния больного, как правило, проводят симптоматическую терапию. Для обеспечения адекватной перфузии ишемизированной области мозга в условиях нарушения механизмов ауто-регуляции мозга требуется повышенное артериальное давление. В этой связи артериальное давление не снижают, если систолическое не превышает 220 мм рт. ст, а диастолическое — 120 мм рт. ст. по данным двух последовательных измерений с интервалом более 15 мин, при условии, что у больного нет признаков поражения других органов-мишеней и не планируется лечение рекомбинантным активатором тканевого плазминогена. Для купирования артериальной гипертензии внутривенно вводится никардипин в дозе 5 мг/ч, затем дозу увеличивают на 2,5 мг/ч каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч, требуемой для снижения систолического артериального давления на 10—15 %. В качестве альтернативы внутривенно вводят лабеталол.

Антитромботическая терапия может включать тканевый активатор плазминогена, тромболизис, антиагреганты и антикоагулянты

Большинству больных тромболитическая терапия не показана в силу разных причин, поэтому приходится ограничиваться антитромбоцитарной терапией, критически важной в первые 24—48 ч. Противопоказаниями к назначению аспирина и других антиагрегантов является аллергия на НПВП, прежде всего астма и крапивница, любые виды аллергических реакций на аспирин или тартразин, острое желудочно-кишечное кровотечение, дефицит G6PD и применение варфарина

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена применяют в первые 3 ч острого периода ишемического инсульта при отсутствии у больного каких-либо противопоказаний. Не следует забывать, что тканевый активатор плазминогена может вызвать кровоизлияние в мозг с соответствующими последствиями, которое иногда бывает фатальным. При этом лечение тканевым активатором плазминогена в строгом соответствии с протоколом значительно увеличивает вероятность функционального восстановления больного. Лечение тканевым активатором плазминогена следует проводить только врачам, имеющим опыт лечения острых инсультов; недостаток опыта чреват нарушением протокола лечения с его последствиями в виде кровоизлияния в мозг и гибели больного. Одним из самых сложных требований протокола лечения ТАП является введение препарата не позднее первых 3 ч от начала заболевания. Точное время появления симптомов удается установить редко; кроме этого, перед началом лечения необходимо провести КТ-исследование для исключения кровоизлияния, а затем исключить все возможные противопоказания к применению тканевого активатора плазминогена. Рекомендуемая доза ТАП составляет 0,9 мг/кг ; 10 % дозы вводят внутривенно быстро, оставшуюся часть вводят путем длительной инфузии. После введения ТАП в ближайшие сутки проводят постоянный мониторинг жизненно важных функций. После применения ТАП в течение последующих 24 ч исключается применение каких-либо антикоагулянтов и антитромботических препаратов. В случае открывшегося кровотечения начинают неотложное интенсивное лечение.

Тромболизис тромба или эмбола n stu показан при обширном инсульте и появлении первых симптомов в промежутке от 3 до 6 ч до момента вмешательства, прежде всего при окклюзии средней мозговой артерии. Этот метод лечения является стандартным в некоторых крупных клиниках, но недоступен в большинстве других.

Лечение ишемического инсульта головного мозга гепарином или низкомолекулярными гепаринами показано в случаях церебрального венозного тромбоза или эмболического инсульта, вследствие фибрилляции предсердий, в случаях прогрессирования тромбоза на фоне проводимого лечения антиагрегантами и при невозможности применения других методов лечения. Одновременно с парентеральным введением гепарина назначается варфарин внутрь. До начала лечения антикоагулянтами проводят КТ-исследование для исключения кровоизлияния. Непрерывную инфузию гепарина проводят в случаях, когда частичное тромбопластиновое время нужно увеличить в 1,5—2 раза от исходных значений, пока на фоне лечения варфарином MHO не увеличится до 2—3.

Варфарин повышает вероятность развития кровотечения, поэтому его можно назначать только больным, способным соблюдать режим приема и меры контроля, не склонным к падениям и потенциальным травмам.

Прогноз заболевания

В практике используется несколько вариантов клинической оценки состояния больного после перенесенного инсульта, в том числе оценка неврологического состояния пациента проводится в динамике, при поступлении и выписке больного по трем независимым шкалам (NIHSS, Рэнкина, Бартеля). Наиболее широко эти шкалы используются в научно-исследовательских целях.

1. Шкала NIHSS

Шкала NIHSS – балльная оценки тяжести неврологических нарушений острого периода ишемического инсульта. Предназначена для объективной оценки в динамике, состояния больного, прогноз исхода ишемического инсульта.

Сумма баллов, набранная по результату обследования:

  • менее 10 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 70%;

  • более 20 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 16%.

  • более 3-5 баллов – показание для терапии с целью рассасывания тромба в очаге инфаркта;

  • более 25 баллов – противопоказание тромболитической терапии.

Шкала NIHSS предполагает оценку, неврологического состояния, общепринятыми методами клинического обследования рефлексов, органов чувств, уровня сознания больного. Результаты ранжируются от минимальных показателей – нора или близко к норме, до максимальных – отражают степень неврологических повреждений.

Определяют состояние пациента по показателям:

  • уровень сознания – выполнение простых действий по просьбе исследователя, осмысленно отвечать на простые вопросы;

  • глазодвигательных реакций (рефлексов) – способность выполнять простые согласованные движения зрачками глаз;

  • зрения – слежение взором за перемещающимся предметом;

  • подвижности мышц лица – выполнение мимических действий (улыбка, закрытие глаз);

  • контроль движения верхних, нижних конечностей – способность пассивного опускания руки (10 сек.), ноги (5 сек.) из заданного исследователем положения руки, ноги;

  • контроль согласованности движений мышц конечностей – способность выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы;

  • болевой чувствительности – ответная реакция на легкое укалывание кожи;

  • речевая функция – способность, осмысленно описать изображение на представленной картинке, назвать предметы на картинке, прочитать предложения из предложенного списка;

  • внимания – способность воспринимать информацию.

Исследование проводят в едином темпе, больному не сообщают о целях обследования, не готовят больного к выполнению тестов. Тест проводится подготовленным специалистом неврологом.

2. Шкала Рэнкина – RS (модифицированная)

Предназначена для определения функциональной дееспособности пациента после инсульта. Используется для получения объективных сведений о динамике симптомов, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость использования вспомогательных приспособлений для передвижений.

Шкала Рэнкина ранжируется по пяти степеням нарушений:

  • Нет нарушений.

  • Первая степень – незначительная потеря дееспособности. Сохранение на некоторое время после инсульта неврологических нарушений (см. шкалу NIHSS). Основной критерий для определения первой степени нарушений, ответ вопрос: »Какие привычные действия делал до инсульта, а сейчас не могу?» (Привычные дела те, которые делаются чаще одного раза в месяц).

  • Вторая степень – легкая потеря дееспособности. Основной критерий –  больной может находится дома без постороннего присмотра более одной недели.

  • Третья степень – средняя потеря дееспособности. Основной критерий – больной самостоятельно передвигается, контроль чаще одного раза в неделю за выполнением действий по дому, требуются психологические, интеллектуальные советы (ведение финансовых дел, подобное).

  • Четвертая степень – средне-тяжелая потеря дееспособности. Основной критерий – больной передвигается самостоятельно, нуждается в постоянном уходе в течение дня.

  • Пятая степень –  тяжелое нарушение дееспособности. Основной критерий – больной не может передвигаться, не способен самостоятельно себя обслуживать.

3. Индекс Бартеля (IB)

Используется для оценки результатов лечения больных после инсульта.

Учитываются показатели отражающие способность самостоятельного выполнения больным, перенесшим инсульт, простых бытовых действий на этапе выздоровления (питание, пересадка в кровати, принятие душа, одевание, контроль мочеиспускания и дефекации, подобные). Результаты ранжированы на 100 баллов. Максимальные 100 баллов – норма, минимальное 60 и ниже – самостоятельное существование невозможно.

5 Реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются уже через два-три дня после сосудистой катастрофы. Такое скорое начало восстановительных мероприятий позволяет предотвратить повторный тромбоз, снижает выраженность парезов, судорог, отечности тканей. Широко используются:

  • массаж,
  • медикаменты,
  • лечебная гимнастика (сначала пассивная, а затем и активная — с участием пациента),
  • физиотерапия,
  • рефлексотерапия.

В зависимости от давности заболевания проводятся следующие реабилитационные мероприятия:

Период восстановления

Реабилитационные мероприятия

Ранний восстановительный

  • Массаж,
  • вазоактивные медикаменты,
  • физиотерапия,
  • диетотерапия,
  • рефлексотерапия,
  • лечебная гимнастика

Поздний восстановительный

  • Массаж,
  • гидротерапия,
  • иглоукалывание,
  • медикаментозная терапия,
  • гимнастика,
  • занятия с логопедом, психологом и афазиологом,
  • речевые упражнения,
  • тренировка памяти,
  • коррекция зрения

Для восстановления последствий легкой и средней степени тяжести необходимо в среднем от трех до пяти месяцев; для людей пожилого возраста данные сроки несколько длиннее — до шести-семи месяцев.

При повторном инсульте нарушения, регистрируются более грубые, а восстановление идет существенно медленнее. Многие симптомы полностью не исчезают.

Возможные осложнения

Самые часто встречающиеся последствия после ишемического инсульта – это параличи, нарушение речи, повреждение зрительной функции (частичная или полная утрата зрения на один глаз). Впоследствии, при своевременно предоставленной медицинской помощи, у пациента симптомы инсульта проходят, но частично остается ухудшенная чувствительность (в частности, языка), дефекты речи.

Период реабилитации займет достаточно продолжительный срок и никто не сможет дать гарантии, что работу головного мозга удастся полностью восстановить. Увы, но если атрофия была достигнута, то это уже необратимый процесс.

Самый главный фактор, влияющий на последствия пережитого инсульта – это область и обширность поражения головного мозга. Например, если инсульт затронул бассейн средней мозговой артерии, то это может спровоцировать проводимость нейронных каналов.

В итоге – в мозг не поступают чувствительные сигналы и возникает полный паралич, но когнитивные функции сохраняются в полной мере (речь, вкусовые рецепторы, контроль естественных процессов жизнедеятельности).

Согласно статистике, составленной самими врачами, после ишемического инсульта чаще всего развиваются следующие нейронные дефекты:

  • нарушение координации движений – в 75% всех случаев;
  • ухудшение зрительной функции, в частности, занижение поля зрения – в 65% случаев;
  • нарушения речи – 55% случаев;
  • дисфагия (сложность в осуществлении глотания) – порядка 25% случаев;
  • афазия (снижение известного речевого оборота) – в 10%.

А при обширном поражении головного мозга есть высокая вероятность впадения в кому. И её длительность также напрямую зависит от обширности зоны, которую затронул инсульт.

Средняя продолжительность комы после ишемического инсульта – от нескольких часов до 10 дней. Гораздо реже – до нескольких месяцев и даже лет, но и это вполне возможно.

Влияет ли возраст пациента на последствия ишемического инсульта головного мозга и есть ли разница между осложнениями у ребенка, пожилых и у людей среднего возраста?

У детей, к примеру, чаще всего только нарушается незначительно координация движений, но и то со временем проходит (при соблюдении врачебных рекомендаций). У зрелых также добавляются дефекты речи и ухудшение зрительной функции.

Для пожилых пациентов прогнозы преимущественно негативны. У них последствий гораздо больше и с течением времени они прогрессируют, особенно если имеются другие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы или гипертония (скорее всего, именно она и спровоцировала первичный приступ).

Что касается смертности, то при ишемическом инсульте она составляет до 15% в течение следующих нескольких лет жизни после самого приступа. И, как показывает практика, смертность при инсульте до 50 лет – значительно ниже ввиду эффективности регенерационных функций сравнительно молодого организма.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector