Разлитой перитонит

Проявления у детей

Развитие перитонита у детей также характеризуется некоторыми нетипичными признаками. Например, острый болевой синдром у ребёнка – скорее исключение, чем правило. Детский организм находится в стадии формирования, поэтому обычно перитонит начинается с общего ухудшения самочувствия, и, в целом, симптоматика не так ярко выражена, как у взрослых. Если патология начинается после травмы, аппендицита или инфекционного поражения, у детей наблюдается:

  • общая слабость и вялость;
  • ухудшение аппетита;
  • плаксивость и капризность;
  • нарушения сна, бессонница;
  • повышение температуры;
  • расстройство стула (чаще запор, чем понос);
  • вздутие живота;
  • боль внизу живота;
  • сухость кожи, жажда.

Что касается первичной формы перитонита, быстро проходящая реактивная фаза протекает аналогично, после чего наступает токсическая стадия с такими признаками:

  • сильно повышенная температура (до 40 градусов);
  • боли в нижней части живота;
  • тошнота и частая рвота;
  • жидкий стул;
  • ломота в теле, боли в мышцах;
  • побледнение кожных покровов;
  • язык сухой, обложенный белым налётом.

При разлитом перитоните у ребёнка наблюдаются выраженные неприятные ощущения справа в подвздошной области, повышение температуры до 37,5-38 градусов, слабость, ломота в теле, боли в суставах.

Аппендикулярный перитонит сопровождается инфекционно-воспалительным синдромом, а также признаками абдоминального поражения:

  • разлитой болью в животе без чёткой локализации;
  • напряжением мышц передней стенки живота;
  • ощущением скопления жидкости в брюшине;
  • нарушением сна;
  • повышением температуры тела;
  • частой рвотой неутихающего характера;
  • потерей веса;
  • желтушностью кожи и склер;
  • гипоксией;
  • подавленностью общего состояния, вялостью и слабостью.

Диагностика

При подозрении на воспалительное заболевание брюшной полости диагностика должна быть произведена незамедлительно, поскольку от этого зависит эффективность лечения гнойно-фибринозного перитонита. Методы, показанные для выявления недуга:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • обзорная рентгенография брюшной полости;
  • спиральная КТ;

Ультразвуковое исследование показывает перераздутые петли кишечника, определяет наличие перистальтики и выпота в полости. На рентгеновских снимках видны места скопления и уровни жидкости, кишечные арки. Томография является более подробным анализом и позволяет более детально рассмотреть все внутренние органы.

Дополнительно проводится биохимический анализ крови, общие анализы крови и мочи. Если имеются серьезные отклонения от нормы, может потребоваться консультация эндоскописта и лапароскопия.

Профилактические меры и прогноз

Успех хирургического вмешательства зависит от послеоперационного лечения больного. Для предотвращения рецидивов проводятся следующие процедуры:

  • повторная санация и дренирование брюшной полости;
  • разделение спаек;
  • коррекция нарушений лимфатической и кровеносной систем;
  • обеспечение нормального газообмена;
  • введение антибактериальных и дезинтоксикационных препаратов;
  • обезболивание;
  • устранение функциональной недостаточности кишечника;
  • симптоматическое лечение.

Первое время питательные вещества вводят пациенту через капельницу. Затем постепенно переводят на легкую диету, которой необходимо придерживаться до полного выздоровления.

Лечение острого гнойного перитонита

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.

Лечение перитонита — хирургия и консервативное лечение

Лечение перитонита проводят в стационаре и даже в палате интенсивной терапии. Эффективна комплексная терапия.

Крайне важно как можно быстрее убрать источник перитонита и очистить (санировать) полость брюшины. Это достигается в ходе хирургического вмешательства

Сразу после хирургического вмешательства назначают большие дозы “мощных” антибиотиков: Меропенем и Эравациклин (новейший препарат, относящийся к группе синтетических тетрациклинов). Применение данных антибиотиков способствует излечению от перитонита в 93% случаев при условии устранения источника перитонита.

Для профилактики органной недостаточности, снятия энцефалопатии проводят дезинтоксикацию с помощью сорбентов и внутривенных вливаний солевых/коллоидных растворов.

Прогноз

Исход подобного заболевания полностью зависит от начала проведения хирургического лечения. Если врачебное вмешательство было выполнено через несколько часов от начала проявления симптоматики острого гнойного перитонита, то выздоровление наступает в 90% случаев, в первые сутки – в 50%. В случаях, если от начала проявления недуга прошло более трёх дней выживаемость составляет лишь 10%.

Но в большинстве ситуаций прогноз неблагоприятный, поскольку умирает каждый третий пациент с подобным диагнозом.

Специфической профилактики против распространённого гнойного перитонита не существует. Единственным методом является своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к такому тяжёлому осложнению.

https://youtube.com/watch?v=qpANPIEa2wI

Стадии перитонита

Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия

Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Вторая стадия

Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Третья стадия

Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.

Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

  1. Серозный перитонит. Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
  2. Серозно-фибринозный перитонит. Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
  3. Гнойный перитонит. Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
  4. Гнойно-фибринозный перитонит. В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.). 

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клиническиепроявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Классификация

Существует несколько стадий протекания острого перитонита:

  • реактивная – продолжается ровно сутки со времени возникновения основного заболевания. Главными клиническим проявлением этого этапа является интенсивная и нестерпимая боль;
  • токсическая – её продолжительность составляет около трёх суток. Получила своё название от того, что в кровь начинают поступать токсические вещества. К основному симптому присоединяются – обезвоживание, снижение показателей АД и учащённый пульс. При такой форме, без своевременной экстренной помощи погибает каждый четвёртый пациент с диагнозом острого перитонита;
  • терминальная – отличается резким ухудшением состояния пациента. Отмечается ослабление болезненности, по причине отмирания нервных окончаний брюшной полости. АД очень снижено, пульс прощупывается с большим трудом, пациент находится в прострации. На такой фазе недуга, в течение суток, погибает примерно девяносто процентов из всех пациентов.

Стадии острого перитонита

В зависимости от того по каким причинам развилось, подобное заболевание может быть:

  • первичным – инфекционный процесс распространяется с потоком крови;
  • вторичным – формируется на фоне травм брюшины или хирургических вмешательств в этой области;
  • третичным – развивается при неправильном уходе за больными в послеоперационный период.

Кроме этого, по этиологии острая форма перитонита бывает – аппендикулярной, травматической, перфоративной, послеоперационной, криптогенной (при которой установить причины формирования болезни не представляется возможным).

По объёмам распространённости патологического процесса острый перитонит можно разделить на:

  • ограниченный – которые затрагивает лишь некоторую часть брюшной полости;
  • местный – признаки воспалительного процесса наблюдаются только в области аппендикса;
  • острый разлитой – характеризуется обширным и более тяжёлым воспалением брюшины.

От выделений, которые образуются при таком расстройстве, заболевание бывает:

  • гнойным;
  • геморрагическим – наблюдаются примеси крови;
  • каловым – присутствуют каловые массы или содержимое кишечника;
  • желчным.

По тяжести протекания острый перитонит классифицируется на:

  • течение без проявления заражения крови;
  • абдоминальный – наблюдаются лишь некоторые признаки заражения крови;
  • перитонеальный – помимо наличия заражения крови, на внутренних органах формируются гнойники;
  • септический шок.

УЗИ-признаки

Ультразвуковой метод диагностики перитонита – наиболее доступный из неинвазивных методов исследования, особенно в раннем послеоперационном периоде, а также при остром перитоните до операции. Следует отметить, что непосредственную причину перитонита определить по результатам УЗИ невозможно – диагностический метод показывает только само наличие патологии. Так, например, при бактериальном перитоните УЗИ не даёт возможности дифференцировать изменения, вызванные конкретным возбудителем, однако с помощью УЗИ-аппарата можно обнаружить перфорацию или разрыв аппендикса, а также просачивание инфицированного субстрата в брюшную полость, а также гематогенную диссеминацию при туберкулёзной форме.

Асептический перитонит на УЗИ проявляется эхогенным утолщением брюшины, а также незначительным количеством отграниченной жидкости в полости живота. Также УЗИ-диагностика показывает локальный или диффузный парез кишечника с местным увеличением жидкостного содержимого кишечника.

Абсцесс брюшной полости, который развивается как осложнение перитонита, на УЗИ виден как отграниченное жидкостное образование. У него заметна чёткая стенка, образующая капсулу с неоднородным содержимым в виде эхогенной взвеси или нитевидных структур. Присутствие газа отражается в виде эффекта реверберации.

Перфорация полого органа представляет собой прободение его стенки, при котором содержимое органа выходит за его пределы, то есть в брюшную полость. При этом в полости определяется присутствие свободного воздуха, иногда под передней брюшной стенкой. На УЗИ признак отображается реверберацией. Кроме того, перфорацию можно определить по наличию свободной жидкости в животе.

Кроме перитонита, свободная жидкость в брюшной полости может говорить о наличии асцита или острой абдоминальной патологии, при которой в процесс вовлечена брюшина. Часто этот признак говорит о наличии закрытой травмы органов брюшной полости. Типичными местами обнаружения свободной жидкости являются околопечёночное или околоселезёночное пространство, область малого таза, левый и правый боковые каналы. Жидкость на УЗИ видна как локальные зоны пониженной эхогенности, не имеющие чётких контуров. При перемене положения тела они меняют форму. Для диагностики имеет значение количество такой жидкости, хотя измерить его по результатам УЗИ затруднительно.

Послеоперационные осложнения перитонита, в том числе, третичный перитонит, можно обнаружить по наличию внутрибрюшных абсцессов или скоплений экссудата.

Кроме того, типичными УЗИ-признаками перитонита являются такие показатели:

  • расширение кишечных петель;
  • наполненность петель жидкостью;
  • присутствие свободной жидкости в полости живота;
  • межпетлевые или поддиафрагмальные абсцессы;
  • утолщение стенок кишечника.

Причины развития воспаления

Первичная форма острого гнойного перитонита часто вызывается заболеваниями печени, желудка и женских половых органов. Любой застой жидкости в брюшной полости — это благоприятная среда для размножения болезнетворных микроорганизмов. не редко острый гнойный перитонит возникает вследствие внематочной беременности, асцита, аппендицита.

Не менее распространенны следующие причины перитонита:

  1. панкреатит с панкреонекрозом;
  2. желчнокаменная болезнь;
  3. прободение язвы желудка;
  4. острые отравления ядовитыми веществами;
  5. ожоговая болезнь;
  6. самопроизвольные аборты и выкидыши;
  7. криминальные прерывания беременности на ранних и поздних сроках.

В ряде случаев развивается перитонит после проведения перитонеального диализа. Это может быть следствием нарушения правил асептики при проведении медицинских процедур.

Диагностика гнойного перитонита

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны быть осуществлены предельно быстро, поскольку операция в первые сутки от появления симптомов гарантирует выздоровление в 90% случаев. Таким пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии органов брюшной полости (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность более детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах этих исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии будет виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х109), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

Симптоматика

Поскольку в большинстве случаев заболевание является вторичным, т. е. развивается на фоне другого тяжёлого расстройства, то клиническое проявление перитонита острой формы будет многообразным. Основными симптомами такого недуга являются:

  • ярко выраженный болевой синдром. В начальных фазах боль сильна до такой степени, что становится нестерпимой для человека. Только на терминальной стадии болезненность стихает;
  • приступы тошноты и рвоты – в начале развития патологического процесса в рвотных массах наблюдается только желудочное содержимое. Но по мере прогрессирования недуга могут наблюдаться примеси гноя, крови, желчи и каловых масс. Постепенно рвотные позывы учащаются;
  • заторможенность, которая на поздних этапах сменяется эйфорией, что говорит о неблагоприятном прогнозе;
  • бледность кожного покрова;
  • сухость слизистых;
  • повышенное выделение холодного пота;
  • снижение показателей АД – причём, чем больше развивается патология, тем сильнее снижаются такие значения;
  • учащение сердечного ритма;
  • возрастание показателей температуры тела;
  • судорожные припадки;
  • потеря сознания;
  • коматозное состояние.

Симптомы перитонита

При терминальной стадии наблюдается учащённое поверхностное дыхание, нитевидный пульс, который довольно сложно измерять, передняя стенка брюшной полости не участвует в процессе дыхания.

Лечение

При выявлении гнойного перитонита больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка, которая включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Больному производится коррекция нарушений, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, а также проводится лечение основных и фоновых заболеваний. Одним из основных факторов лечения является эрадикация инфекции. Для этого больным еще до операцию назначаются антибиотики широкого спектра действия для создания достаточной их концентрации в тканях и предупреждения дальнейшего распространения инфекции после оперативного вмешательства.

Каловый перитонит

Каловый перитонит – это хирургическая патология, обусловленная попаданием фрагментов кала в брюшную полость, которые вызывают бурный воспалительный процесс в ней. Он развивается быстро, вызывая ряд опасных для организма человека состояний. Эффективное лечение заболевания требует незамедлительного оперативного вмешательства. Смертность от перитонита достаточно высокая, от 20 до 40 процентов.

При развитии калового перитонита все функции в брюшине нарушаются, происходит не только отравление токсическими веществами из кишечника, но и воспаление близлежащих тканей, их сильный отек, обезвоживание и интоксикация всего организма.

Каловый перитонит это хирургическая патология обусловленная попаданием фрагментов кала в брюшную полость которые вызывают бурный воспалительный процесс в ней

Виды калового перитонита:

  • местный перитонит, или очаговый: когда воспалением охвачен небольшой участок тканей;
  • диффузный или распространенный: встречающийся сразу в нескольких местах брюшины;
  • тотальный или разлитой: здесь орган полностью поражен воспалительным изменениями.

Болезнь каловый перитонит относится к группе патологий под общим названием «острый живот». Лечение калового перитонита хирургическое. В МКБ-10 различают следующую классификацию заболевания перитонит К 65.0 — острый перитонит.

Каловый перитонит симптомы

Перитонит по своим возможным последствиям считается опасным заболеванием. Каловый тип патологии не является исключением. Опасность калового перитонита заключается в том, что недуг развивается быстро и за короткий срок способен поставить человека на грань жизни и смерти.

При таком состоянии другие симптомы для лечащего врача уже относятся к категории вторичных и косвенных. Уже в первые часы после возникновения боли в животе заметно изменяется внешний вид человека: кожа лица приобретает бледность, происходит обильное выделение холодного пота, больной для облегчения своего состояния старается занять лежачее положение, температура тела повышается, артериальное давление падает.

Этиология

Помимо проникновения в брюшную полость болезнетворных микроорганизмов, существует несколько предрасполагающих причин, которые приводят к скоплению гнойной жидкости. К ним можно отнести:

  • острое протекание какого-либо заболевания в брюшине, которое требует немедленного выполнения операции. Например, воспаление аппендицита, язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки, разрыв стенок кишечника посторонним предметом, прорастание злокачественной опухоли желудка сквозь стенки этого органа. Такие причины вызывают подобное заболевание практически в 85% из всех случаев диагностики подобного расстройства;
  • последствия после хирургического вмешательства. Появлению гнойного перитонита после операции способствует нарушение правил ухода за пациентом;
  • травмирование живота или колющее ранение органов брюшины – приводит к появлению такого расстройства у каждого десятого пациента;
  • воспалительные гинекологические заболевания — гнойный перитонит распространяется на брюшину контактным путём, т. е. без нарушения целостности внутренних органов.

Кроме этого, подобная болезнь может стать осложнением некоторых расстройств, среди которых асептический перитонит и редкие формы воспаления брюшины.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Как выглядит острое течение перитонита

Классическая картина острого течения перитонита сопровождается резкой болью в животе, которая постоянно усиливается, тошнотой и неутихающей рвотой, прогрессирующей лихорадкой. Кроме того, при пальпации больной ощущает значительную болезненность передней стенки живота, её сильную напряжённость. Спустя некоторое время при остром течении наступает так называемый синдром мнимого благополучия (временное затишье), когда наступает частичный паралич болевых рецепторов, из-за чего боль несколько утихает. Однако через 2-3 часа болевой синдром возвращается с ещё большей силой.

Симптомы разлитого перитонита

В начальной стадии разлитого перитонита воспалительный процесс только начинает формироваться, в брюшной полости образуется серозно-гнойный экссудат. Первые симптомы разлитого перитонита зависят от того, какое заболевание привело к воспалительному процессу в брюшной полости. Практически все пациенты предъявляют жалобы на боль в животе (исключая молниеносное и атипичное течение разлитого перитонита), рефлекторно возникающую тошноту и рвоту. На этой стадии сознание обычно не страдает, но пациент занимает вынужденное положение в постели, выражение лица страдальческое. Возможна лихорадка. Живот не участвует в акте дыхания, умеренно напряжен. Перистальтика сначала усиливается, но постепенно слабеет, формируется парез кишечника, вздутие живота.

В токсической стадии разлитого перитонита, которая наступает через 1-3 суток, состояние значительно ухудшается за счет прогрессирования воспалительного процесса. Рвота становится неукротимой и мучительной, принимает фекальный характер. Нарушается микроциркуляция. Дыхание становится поверхностным и частым, возникает тахикардия с нитевидным пульсом, артериальная гипотония. Живот вздут, умеренно напряжен, перистальтика не выслушивается. Газов и стула нет. Постепенно развивается олигоанурия; начинает страдать сознание.

Спустя примерно трое суток от начала заболевания наступает необратимая стадия разлитого перитонита – кожные покровы землисто-цианотичные, холодные. Сознание спутанное. Живот резко вздут, абдоминальная боль затихает, пальпация также становится малоболезненной. Пульс и давление практически не определяются, дыхание неритмичное, возможны остановки дыхания. Прогностически неблагоприятным является симптом «сборов в дорогу» — пациент ловит мушек перед глазами, собирает воображаемых насекомых и мелкий мусор с покрывала, перестает реагировать на окружающее.

Переход разлитого перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно. При молниеносном течении заболевания перечисленные фазы выделить невозможно.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector