Металкогольные психозы

Прогноз делирия

Заболеваемость и смертность более высокие у пациентов, которые госпитализированы с делирием, и у тех, у которых делирий развился во время госпитализации.

Некоторые причины делирия (например, гипогликемия, интоксикация, инфекция, ятрогенные факторы, лекарственная интоксикация, электролитный дисбаланс) разрешаются достаточно быстро во время лечения. Однако восстановление может быть замедленным (на дни и даже недели или месяцы), особенно у пожилых людей, в результате длительной госпитализации, в связи с нарастанием осложнений, увеличением стоимости лечения, продолжающейся дезадаптацией. Некоторые пациенты после развития делирия полностью не восстанавливают свой статус. На протяжении последующих 2 лет возрастает риск когнитивных и функциональных отклонений, трансформации их в органические изменения и увеличение риска смерти.

Течение и исход делирия

Если делирий развивается в стационаре, то примерно в половине случаев это происходит на третий день госпитализации, причем к моменту выписки из стационара его проявления могут сохраняться. В среднем, у каждого шестого больного симптомы делирия держатся в течение 6 месяцев после выписки из стационара. При последующем двухлетнем наблюдении у таких больных оказался выше риск летального исхода и быстрее утрачивалась бытовая независимость.

Можно ли избежать делирия

Обезопасить себя от развития делириозного состояния можно, если проводить следующие профилактические мероприятия:

  • Вести здоровый образ жизни, если имеются пагубные пристрастия к алкоголю или наркотическим веществам, то необходимо лечение у нарколога. Родственники должны предпринять все меры, чтобы помочь больному.
  • Своевременно пролечивать любые неврологические проблемы. Обращаться к врачу после травм головного мозга.
  • Заниматься во время терапией соматических заболеваний.
  • Не заниматься самолечением. Все лекарственные препараты принимать только с разрешения врача и в строго прописанной дозировке. Особенно это касается транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных средств.
  • С особой тщательность ухаживать после операции за пациентом, особенно пожилого возраста.

Если имеются подозрения на развитие делирия, то не стоит откладывать визит к неврологу или психиатру, тогда серьезные последствия будут не так страшны. Эта патология в настоящее время с успехом лечится, если пациент или его родственники вовремя обращаются за врачебной помощью.

Формы делирия в зависимости от симптоматики

Если учитывать не только происхождение патологии, но и выраженные проявления, то синдром делирия бывает:

  • Профессиональный. Симптомы проявляются в виде нарушений ориентации в окружающем мире. Пациент путает свое местонахождение, считая, что он находится на своем рабочем месте и даже начинает выполнять профессиональные движения.
  • Онейроид. При этой форме у пациента наблюдаются сложные галлюцинации, возникают мистические и фантастические образы. Больной теряет ориентировку в самом себе.
  • Мусситирующий делирий проявляется психомоторным возбуждением в постели. Пациент начинает скидывать с себя несуществующие предметы, постоянно отряхиваются. Речь переходит в бессмысленный бред. Мусситированный делирий считается самой неблагоприятной формой среди других. Если не оказать больному эффективную медикаментозную помощь, то он может впасть в кому, возможен даже смертельный исход. Если выздоровление наступает, то наблюдается полная потеря памяти.

Нестабильность симптоматики

Часто бывает так, что проявления синдрома алкогольного делирия не усилиливаются, а вдруг прекратились без видимых на то причин. Еще вчера пациент вступал в борьбу добра со злом, защищая мир от атаки марсиан. Судя по его рассказам, его руки были укрыты страшными язвами, которые остались от укусов тропических насекомых. И вдруг все галлюцинации отступили, психоз остался позади, и больной алкоголизмом опять пришел в нормальное состояние. Свидетельствует ли это о том, что алкогольный делирий отступил, сам собой и лечение не требуется? К сожалению, ответ отрицательный. Алкогольный делирий не может разрешиться самостоятельно в домашних условиях, необходимо помочь пациенту выйти из этого состояния.

Часто бывает так, что симптомы делирия происходят волнообразно, сменяя активную фазу пассивной:

  • Возбуждение сменяется депрессией
  • Апатия – активностью
  • Агрессия – чрезмерной нежностью
  • Страх –излишней смелостью и так далее

Причём, когда он якобы приходит в нормальное состояние, он редко может вспомнить, что происходило с ним накануне. В особо тяжелых случаях при особо сильной алкогольной интоксикации, пациент не может вспомнить даже свое имя, не считая того, что из памяти удалилась информация о том, что с ним вообще происходит. Не стоит тянуть с обращением к врачу, так как каждый день для заболевания белой горячки важен. Медля с началом терапии, вы даете организма потерять еще больше здоровья, дело в том, что происходит активное уничтожение клеток головного мозга, которые, как известно, не восстанавливаются.

Какой бывает делирий

В настоящее время выделяют несколько разновидностей делирия, каждый из них имеет свои особенности. При этом учитываются тип течения, выраженность отдельных симптомов и этиологический фактор.

Основные виды делириозного помрачения сознания:

  • типичный (классический) делирий;
  • гипокинетический вариант;
  • абортивный делирий, его вариантом является «делирий без делирия» – кратковременный эпизод аллопсихической дезориентировки без развертывания галлюцинаторной симптомпатики;
  • мусситирующий делирий;
  • профессиональный делирий.

При гипокинетическом делирии у пациента нет явных нарушений поведения, несмотря на наличие актуальных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. Отмечается даже снижение двигательной активности, что может стать причиной более тяжелого течения основного заболевания и повышения риска летального исхода в послеоперационном периоде. Кроме того, такой делирий может быть ошибочно принят за астению или депрессивное состояние.

Бормочущий (мусситирующий) вариант некоторые специалисты считают четвертой, самой глубокой, стадией делирия. При этом психическая деятельность дезинтегрирована, внешние раздражители не привлекают внимания пациента. Он погружен в переживания, бессвязно бормочет. Двигательное беспокойство ограничивается пределами постели, движения нецеленаправленны и сочетаются с атетозоподобными и хореиформными гиперкинезами. Появляется симптом «обирания», когда человек как будто снимает с себя нитки или волосы, захватывает мелкие предметы, теребит постельное белье и одежду. Нередко пациенты в таком состоянии рвут простыни на лоскуты, откручивают пуговицы, проделывают пальцами отверстия в матрасах.

После выхода из бормочущего делирия отмечается полная амнезия этого патологического эпизода. Развитие такого помрачения сознания на фоне тяжелых соматических заболеваний считается угрожающим признаком и обычно свидетельствует о наличии выраженных и подчас критических дисметаболических расстройств.

Профессиональный делирий тоже относится к тяжелым формам помрачения сознания. У пациента не отмечается явных признаков актуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики. А нарушения поведения заключаются в стереотипном повторении движений, связанных с профессиональной деятельностью. Пациент может имитировать набор текста на клавиатуре, шитье, вязание, работу на станках и выполнять многие другие моторные комплексы. Считается, что их появление обусловлено не ложной ориентировкой, а активацией в головном мозге ответственных за автоматизацию привычных движений межнейронных связей.

Отдельно выделяют алкогольный делирий, называемый в быту белой горячкой. Он развивается в абстинентном периоде через несколько дней после обрыва запоя и имеет свои особенности. Галлюцинации при алкогольном делирии нередко носят характер микрозоопсий (видения мелких животных), часто пациент также «видит» собутыльников или других людей.

Нередкими вариантами белой горячки являются гипногагический делирий (с преимущественными гипногагическими галлюцинациями) и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями.

Стандартная схема лечения

Так как белая горячка — это достаточно серьезное заболевание, лечение будет включать в себя комплекс мероприятий. В перечень мероприятий будет входить дезинтоксикационная терапия, восполнение водно-солевого баланса, а также устранение отдельно взятых симптомов. Также врачами оценивается степень истощенности сердечной мышцы, чтобы подобрать адекватную поддерживающую терапию

Те же мероприятия проводятся с другими внутренними органами, особое внимание уделяют печени и почкам

Чтобы схема лечения была более понятной, приведем пример стандартного лечения, используемый в стационарах нашей страны:

Производится снижение симптоматики алкогольного делирия, для этого чаще всего применяется сибазон (о нем было рассказано ранее) в комплексе с оксибутиратом натрия
Тщательно оценивается состояние обмена веществ. Путем внутривенного вливания реосорбилакта или реополиглюкина восстанавливают водный баланс в организме. В это же время, чередуя капельницы, больной должен получать витамины

Жизненно важно насытить организм больного человека витаминами группы В, особенно В1 и В6, они благотворно влияют на регенерацию нервных волокон и обладают легким успокаивающим эффектом.
Устраняются проблемы с дыханием, устраняется отдышка, все действия направлены на восстановление нормальной сатурации.
Здесь нарколог может привлечь в схему лечение уролога, чтобы оценить степень поражения мочеполовой системы. Здесь узкий специалист определит адекватную схему лечения, которая устранит последствия алкогольной горячки

Чаще всего появляются симптомы МКБ.
Пятым шагом в терапии является предупреждение возникновения отечных состояний головного мозга или сердечной мышцы. Чаще всего используется недорогой, но эффективный препарат маннит.
Важно восстановить нормальную температуру организма, зачастую на протяжении всей болезни, пациент испытывает сильнейший жар, а градусник показывает не менее 39.
Последним этапом является тщательное исследование сосудистой системы больного. Этот этап нельзя пропускать даже в тех случаях, когда основная симптоматика устранена и больной находится в неизмененном состоянии. Алкогольный делирий часто негативно влияет на состояние сосудов, провоцируя образование тромбов, которые часто становятся причиной смерти.

Этиология и патогенез

Причиной развития делириозного состояния является нейрональная дисфункция, связанная с гипоксией, дисметаболическим и токсическим поражением нервной ткани. В этот процесс вовлекается кора головного мозга и основные подкорковые образования. Причем в основе патогенеза лежат не структурные изменения, а дисбаланс нейромедиаторов, замедление работы нейронов и скорости межнейрональной передачи.

Нейрофизиологические исследования показывают, что наибольшая роль в развитии делирия отводится холинергическому дефициту и общей патологической реакции на стресс и нейровоспаление. Но не исключена и гибель небольших групп клеток, подвергшихся критической ишемии или массивному действию токсинов.

Состояния, которые чаще всего способствуют развитию делирия:

  • гипоксия головного мозга вследствие поражения церебральных сосудов среднего и мелкого калибра, при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний;
  • системные инфекции, особенно сопровождающиеся лихорадкой и выраженной общей интоксикацией;
  • инфекции центральной нервной системы, при этом ключевыми моментами патогенеза является набухание нервной ткани и токсическое поражение церебральных сосудов;
  • абстинентный синдром при наркотической и алкогольной зависимости;
  • экзогенные интоксикации неалкогольного генеза, в том числе вызванные приемом психотропных и непсихотропных лекарственных препаратов и их комбинацией;
  • хроническая ишемическая болезнь головного мозга в стадии декомпенсации;
  • декомпенсация тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и другой соматической патологии;
  • послеоперационный период, особенно в случае применения общей анестезии;
  • тяжелые эндокринопатии.

Предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, обезвоживание, наличие комплекса хронических заболеваний, необходимость одновременного приема различных препаратов, общая ослабленность пациента. Но при наличии тяжело протекающих инфекций делирий может развиться и у ранее здорового человека.

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий – в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии – в хирургическое, при почечной недостаточности – в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности – в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Клинические проявления

Примерно в 30 % случаев психоз начинается в ситуации, когда какое-либо соматическое заболевание вынуждает человека резко прекратить приём алкоголя. Белая горячка начинается обычно на 1-е—3-е сутки, в отдельных случаях — на 4-е—6-е сутки после прекращения употребления алкоголя. Ещё до начала собственно психоза, в период абстиненции, могут проявляться такие симптомы, как головная боль, рвота, нарушения речи и другие неврологические расстройства. У небольшой части больных (около 12 %) развитию делирия предшествуют судорожные припадки.

Первыми симптомами белой горячки со стороны психики являются необъяснимое беспокойство, предчувствие приближающейся беды, ухудшение сна. Соматические проявления — дрожание рук, повышенная потливость, повышение частоты сердцебиения, температуры тела, артериального давления, покраснение лица, глаз. Ухудшается ночной сон, сновидения становятся тяжёлыми и кошмарными, перед засыпанием могут возникать зрительные галлюцинации. В бодрствующем состоянии возможны слуховые и зрительные обманы: звонки, шаги, хлопание дверей, движение теней на периферии зрения («кошка прошмыгнула»).

На 3-ю—4-ю ночь начинается бессонница, сопровождаемая сильными и яркими зрительными галлюцинациями и иллюзиями, в которых часто присутствуют мелкие млекопитающие и насекомые, реже — сказочные существа, такие, как гномы, эльфы, черти, инопланетяне (отсюда — простонародные выражения «допился до чёртиков», «…до белых коников», «…до розовых слонов»); вообще, характер галлюцинаций достаточно индивидуален. Характерны тактильные галлюцинации: больной чувствует, что по его телу ползают насекомые, нередко пытается их ловить, давить, прогонять. Часто больной «слышит» голоса, иногда не касающиеся его, иногда — обращённые к нему и приказывающие что-либо сделать, издевающиеся над ним, называющие пьяницей, дразнящие. Больной становится неадекватен, он полностью захватывается галлюцинациями, начинает «беседовать» с «голосами», пытается отбиваться от мнимых чудовищ, убегать от бандитов, ловить насекомых. Развивается бред (например, бред ревности, бред преследования) или, наоборот, возбуждённое состояние, тяга к «героическим» поступкам, больной пытается рассказывать о своих подвигах, якобы совершённых ранее. Психическое состояние больного нестабильно, периоды возбуждения чередуются с успокоением, агрессии и страха — с благодушием и весельем.

В дневное время психоз может временно отступить — больной становится адекватен, начинает ориентироваться в обстановке, может рассказать о том, что с ним происходило ночью, понимает, что болен. Однако ближе к вечеру психоз начинается снова. Типичная продолжительность психоза — 3—5 суток, в течение которых больной спит очень мало или не спит вообще. Затем психоз проходит, первым признаком улучшения является появление нормального сна.

Тяжёлая форма белой горячки может закончиться:

  • полным выздоровлением;
  • выздоровлением с дефектом (органический психосиндром, амнестический синдром);
  • летальным исходом (в отсутствие лечения — до 10 % случаев).

Температура тела больного достигает 40 градусов и выше, усиливаются темпы обезвоживания организма, увеличивается уровень содержания азота в крови, появляются лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Помимо различных вегетативных нарушений, которые могут стать причиной тяжёлых заболеваний и смерти, больной может погибнуть от неадекватного опасного поведения либо совершив самоубийство в бредовом состоянии.

У больного, перенёсшего белую горячку, впоследствии после приёма даже незначительного количества алкоголя гораздо легче развиваются делирии и различные болезненные состояния, которые могут привести к смерти.

Признаки и симптомы

Делирий обычно начинается внезапно и прогрессирует в течение нескольких часов или дней. При делирии действия пациентов могут быть разными, но примерно напоминают действия человека, который становится все более и более пьяным.

Отличительный признак делирия — неспособность сосредоточить внимание. Пациенты с делирием не могут сосредоточиться, поэтому у них возникают проблемы с обработкой новой информации, и они не могут вспомнить недавние события

Таким образом, они не понимают, что вокруг них происходит. Больные становятся дезориентированными. Внезапная дезориентация во времени, а также нередко в пространстве (где они находятся) может быть ранним признаком делирия. Если нарушение тяжелой формы, пациент может не знать, кто он такой, и кто другие люди вокруг. Мышление затуманено, в разговоре пациенты с делирием перескакивают с одной темы на другую, а иногда их речь становится бессвязной

Пациенты с делирием не могут сосредоточиться, поэтому у них возникают проблемы с обработкой новой информации, и они не могут вспомнить недавние события. Таким образом, они не понимают, что вокруг них происходит. Больные становятся дезориентированными. Внезапная дезориентация во времени, а также нередко в пространстве (где они находятся) может быть ранним признаком делирия. Если нарушение тяжелой формы, пациент может не знать, кто он такой, и кто другие люди вокруг. Мышление затуманено, в разговоре пациенты с делирием перескакивают с одной темы на другую, а иногда их речь становится бессвязной.

Их уровень восприятия (сознания) может быть неустойчивым. Т.е. в какой-то момент пациент может быть чрезмерно возбужденным, а вскоре после — сонным и вялым. Другие симптомы также часто меняются в течение нескольких минут и обычно усугубляются к вечеру (явление, называемое ночной спутанностью).

Пациенты с делирием часто спят беспокойно или путают цикл сна-бодрствования, то есть спят днем, а бодрствуют ночью.

У пациентов могут быть причудливые, пугающие визуальные галлюцинации — видение предметов или людей, на самом деле несуществующих. У некоторых пациентов развивается паранойя или появляется бред (ложные убеждения, обычно на основании неверного толкования восприятия или опыта).

Личность и настроение могут изменяться. Некоторые пациенты становятся настолько тихими и отстраненными, что никто не замечает развитие их нарушения. Другие становятся раздраженными, возбужденными и беспокойными, и могут ходить из угла в угол. Пациенты, у которых делирий развивается после приема седативных препаратов, обычно становятся очень сонными и отстраненными. В случаях приема амфетаминов или отмены седативных препаратов пациенты могут стать агрессивными и гиперактивными. У некоторых пациентов чередуются эти два типа поведения.

Состояние может продолжаться в течение нескольких часов, дней или даже дольше, в зависимости от тяжести и причины. Если причина делирия быстро не выявляется и не лечится, пациенты становятся все более сонными и ни на что не реагирующими, что требует интенсивной стимуляции для сохранения активности (состояние, называемое ступором). Ступор может привести к коме или смерти.

Диагностика делирия

Диагноз устанавливается клинически. Все пациенты с любыми когнитивными нарушениями нуждаются в формализованной оценке психического статуса

В первую очередь должно быть оценено внимание. Простые тесты включают повторение названий 3 объектов (предметов), цифровой счет (способность повторить 7 цифр в прямом и 5 цифр в обратном порядке), называние дней недели в прямом и обратном порядке

Невнимание(пациент не воспринимает команды или другую информацию) необходимо отличать от снижения краткосрочной памяти (т. е. когда пациент воспринимает информацию, но быстро ее забывает). Последующее когнитивное тестирование бесполезно у пациентов, которые не фиксируют информацию.

После предварительной оценки используются стандартные диагностические критерии, такие как «Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям» (DSM) или «Метод оценки состояния спутанности» (САМ). Критериями диагноза являются остро развивающееся нарушение мышления с колебаниями в дневное и ночное время нарушения внимания (нарушения фокусировки и устройчивости внимания) плюс дополнительные признаки: по DSM — нарушение сознания; по САМ — или изменения уровня сознания (т.е. возбуждение, сонливость, сопор, кома), или дезорганизованное мышление (т.е. перескакивание с одной мысли на другую, не относящиеся к делу разговоры, нелогичный поток мыслей).

Опрос членов семьи, опекунов и друзей может определить, появились изменения психического состояния недавно либо они имели место ранее. Сбор анамнеза помогает отделить психиатрические нарушения от делирия. Психиатрические нарушения в отличие от делирия почти никогда не вызывают невнимательности или флуктуации сознания, и начало их, как правило, подострое

Анамнез должен также включать уточнения вопроса об употреблении алкоголя и запрещенных препаратов, ОТС, уточнение списка прописанных (употребляемых) лекарственных препаратов, следует обратить особое внимание на прием медикаментов, оказывающих действие на ЦНС, лекарственные взаимодействия, прекращение приема препаратов, изменение дозировок, включая передозировку

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на выявление признаков травмы ЦНС или инфекции (в том числе лихорадка, менингизм, симптомы Кернига и Брудзинского). Тремор и миоклонус свидетельствуют об уремии, печеночной недостаточности или интоксикации лекарствами

Офтальмоплегия и атаксия свидетельствуют в пользу синдрома Вернике-Корсакова. Очаговые неврологические симптомы (в том числе парезы черепных нервов, двигательный или сенсорный дефицит) или отек дисков зрительных нервов указывают на органическое (структурное) повреждение ЦНС.

Обследование должно включать определение уровня глюкозы крови, оценку функции щитовидной железы, токсикологический скрининг, оценку уровня электролитов в плазме крови, анализ мочи, посев микроорганизмов (особенно в моче), обследование сердечно-сосудистой системы и легких (ЭКГ, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки).

КТ или МРТ должны быть выполнены, если клинические исследования подтверждают повреждение ЦНС либо в случаях, когда первичное обследование не выявляет причин делирия, особенно у пациентов старше 65 лет, поскольку у них наиболее вероятно первичное повреждение ЦНС. Люмбальная пункция может быть показана для исключения менингита, энцефалита или САК. Если предполагается развитие у больного бессудорожного эпилептического статуса, что бывает довольно редко (основывается на данных анамнеза, едва заметных двигательных подергиваниях, автоматизмах или наличии постоянных, но менее интенсивных проявлений сонливости и спутанности), должна быть выполнена ЭЭГ. 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector